Se asocia con falla temprana del injerto | 04 MAY 15

Cirugía de bypass infrainguinal y consumo de tabaco

El propósito de este estudio fue evaluar el impacto de fumar activamente en el preoperatorio, sobre la ocurrencia de falla del injerto dentro de los 30 días después de la cirugía de bypass infrainguinal.
Autor/a: Dres. Selvarajah S, Black JH III, Malas MB, Lum YW, Propper BW, Abularrage CJ J Vasc Surg 2014; 59(5): 1308-14
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

El hábito de fumar ha sido implicado como el factor de riesgo aislado más importante y prevenible para el desarrollo de la enfermedad arterial periférica (EAP) [1-5]. Aunque la prevalencia del consumo de cigarrillos ha declinado en más del 50% entre 1965 y 2011, más de 45 millones de adultos o el 19% de los adultos de los EEUU, continúa fumando en la actualidad [6].

La prevalencia de EAP ajustada por edad entre los adultos estadounidenses es del 12%, afectando aproximadamente de 8 a 12 millones de norteamericanos, primariamente con 40 o más años de edad [5,7,8]. Hasta el 50% al 90% de los pacientes con EAP son fumadores en la actualidad o fueron fumadores en el pasado [1,9,10]. No sólo los fumadores tienen más probabilidad de desarrollar una EAP, también tienen más probabilidad de tener una progresión de la enfermedad [1,2,4,11-13].

Mientras que fumar ha sido identificado desde hace mucho tiempo como un factor de riesgo para el desarrollo y progresión de la enfermedad, un cuerpo creciente de evidencia sugiere que también es un factor de riesgo para malos resultados quirúrgicos [14-18]. Se ha asociado con un riesgo aumentado de complicaciones perioperatorias cardiovasculares, pulmonares y de cicatrización de la herida y ha sido descrito repetidamente en los campos de la cirugía general, plástica, ortopédica y cardíaca [14-18].

Varios estudios en el pasado han intentado discernir los predictores de la falla del injerto después de la cirugía de bypass infrainguinal. Los resultados de un gran meta-análisis, incluyendo una nueva publicación del año 2011, que examinó 187 registros de pacientes, mostró que continuar fumando postoperatoriamente, predijo la ocurrencia de falla del injerto a 1 y 5 años después de la cirugía de bypass infrainguinal [10,19,20].

Mientras que la persistencia postoperatoria en el hábito de fumar ha sido implicada más definitiva y consistentemente en la ocurrencia de falla del injerto a largo plazo, después del bypass infrainguinal, existe concomitantemente una falta de evidencia consistente, que describa los efectos del consumo persistente de tabaco preoperatoriamente, sobre los resultados tempranos después de la cirugía de bypass infrainguinal [19]. Aunque Lancaster y col. [21] identificaron que fumar dentro del año anterior a la cirugía de bypass infrainguinal era un predictor independiente de falla temprana del injerto, esa asociación no apareció después del ajuste del riesgo hecho por Singh y col. [22], en 2008.

El propósito de este estudio fue evaluar el impacto de fumar activamente en el preoperatorio, sobre la ocurrencia de falla del injerto dentro de los 30 días después de la cirugía de bypass infrainguinal, e identificar los factores asociados con el estatus del fumador que puedan explicar la disparidad en las tasas de falla del injerto.


Métodos

Origen de los datos y criterios de inclusión

Este estudio utilizó datos recolectados prospectivamente del sector privado del American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program (ACS-NSQIP), desde 2005 hasta 2011. La base de datos contiene información clínica seleccionada, desde el período preoperatorio hasta los 30 días postoperatorios, de procedimientos quirúrgicos mayores que son sistemáticamente muestreados de los hospitales participantes. La información minuciosa y actualizada descrita en el NSQIP y la metodología de muestreo e implementación del programa, han sido publicadas en otra parte [23.24].

La población del estudio fue identificada usando los códigos de la Current Procedural Terminology para el bypass infrainguinal en el campo del procedimiento principal (35556, 35566, 35570, 35571, 35583, 35587, 35656, 35666 y 35671). Se excluyeron los procedimientos que estuvieron asociados con los códigos de diagnóstico primario postoperatorio de la International Classification of Diseases, Ninth Revision (ICD-9), yendo desde el 444.0 hasta el 444.9, indicando un evento tromboembólico agudo, procedimientos en la extremidad inferior no infrainguinales realizados bajo la misma anestesia, y procedimientos que fueron codificados como reoperaciones o revisiones (35700, 35879, 35881, 35883 y 35884).

Finalmente, los casos con pérdida de la información para edad, sexo, raza, estatus del fumador, isquemia crítica de miembros (ICM) y falla del injerto (n = 1671), fueron excluidos, resultando en una cohorte final de 16.534 bypasses infrainguinales. Un análisis completo del caso fue realizado después de asegurase que las características de la población, comparando la cohorte final con aquellos excluidos por pérdida de datos, fueran comparables entre sí.

Recolección de datos
Las variables utilizadas en este estudio incluyen factores demográficos, tales como edad, sexo y raza. La raza fue recategorizada en una variable binaria, blanco vs no blanco. Los no blancos comprendieron negros, hispanos, asiáticos, isleños del Pacífico y nativos americanos.

El índice de masa corporal (IMC) fue calculado y los pacientes con un IMC ≥ 30 kg/m2 fueron clasificados como obesos. Los fumadores activos fueron definidos por el ACS-NSQIP como personas que habían fumado cigarrillos en cualquier momento dentro del año previo a la cirugía.

La presencia de comorbilidades predefinidas, así como la necesidad de transfusiones de glóbulos rojos dentro de las 72 horas antes de la cirugía, infección preoperatoria de la herida y estado funcional, estuvieron entre los factores preoperatorios de riesgo     que fueron explorados. Además, la trombocitosis fue definida como un recuento de plaquetas por encima de 400 x 103 /mm3. La EAP fue definida por los códigos primarios de diagnóstico de 440.20 a 440.24 y 443.9, o por una definición del NSQIP de “enfermedad vascular periférica”.

La presentación de la enfermedad y los detalles operatorios que fueron recolectados, incluyeron la presencia de ICM (definida como la presencia de ulceración isquémica o pérdida de tejido relacionada con la enfermedad vascular periférica), nivel del bypass (poplíteo vs tibial), tipo de injerto utilizado (vena vs prótesis) cirugía electiva vs de urgencia, clasificación del estado clínico de la ASA (American Society of Anethesiologists), equipo quirúrgico primario, participación del residente, cualquier tipo de cirugía mayor realizado dentro de los últimos 30 días y duración de la operación.

El resultado principal evaluado, fue la ocurrencia de falla del injerto del bypass dentro de los 30 días después de la cirugía. El ACS-NSQIP define la falla del injerto como “una falla mecánica de un injerto o prótesis extracardíaco, incluyendo colgajos miocutáneos e injertos de piel, que requiere el retorno a la sala de operaciones, radiología intervencionista o angioplastia con balón, dentro de los 30 días de la operación”. Para asegurase de que se estaban capturando fallas de injertos relacionadas con cirugía de bypass infrainguinal, se excluyó a los pacientes que habían sido sometidos a procedimientos de bypass no infrainguinal concomitantes o adicionales, que involucraban la inserción de prótesis, colgajos o injertos en otros sitios. El número promedio de días hasta la ocurrencia de la falla del injerto, fue también descrito.

Finalmente, las complicaciones postoperatorias predefinidas, mortalidad, retorno a la sala de operaciones, duración de la estadía postoperatoria y disposición al egreso, fueron analizados. Además, se creó una variable compuesta para definir las complicaciones postoperatorias tempranas, comprendiendo a las de la herida, cardíacas, pulmonares, renales u otras (sangrado, septicemia y tromboembolismo venoso). Eso incluyó todas las complicaciones que ocurrieron antes de la mediana de tiempo para la falla del injerto.

Análisis estadístico
Se realizó un análisis bivariado para describir la distribución de las características demográficas, factores de riesgo preoperatorios y detalles quirúrgicos, comparando a los fumadores activos con los no fumadores. Para las variables categóricas, las cuentas y proporciones fueron presentadas junto a valores de P, de las pruebas de x2 y exacta de Fisher. Para las variables continuas, la distribución de los datos fue evaluada y testeada para su normalidad, por medio de histogramas y gráficos q-q.

Para los datos normalmente distribuidos se presentaron medias y desvíos estándar (DE) y se computó una prueba de t. Dado que la duración de la operación y de la estadía postoperatoria tenían una distribución asimétrica, se presentaron medianas y rangos intercuartilares (RIC) y se efectuó una prueba rank sum de Wilcoxon, para comprobar la igualdad de las medias.

Las cuentas y proporciones para la falla del injerto a 30 días fueron computadas comparando fumadores activos con no fumadores. Se desarrollaron modelos ajustados de regresión logística, usando variables que estaban asociadas tanto con el estatus de fumador actual como con la falla del injerto, en combinación con variables identificadas en estudios previos, para evaluar el impacto del estado de fumador actual sobre la falla temprana del injerto [20-22]. Los términos de interacción para el estatus de fumador e ICM,  nivel del bypass y tipo de injerto, y uso de alcohol e ICM, fueron testeados.

Los factores de inflación de la varianza y un índice de condición, fueron calculados para comprobar la multicolinealidad  entre las variables controladas para el modelo de regresión final. Los no fumadores fueron usados como una categoría de referencia en el análisis de regresión. La odds ratio (OR) final ajustada, su correspondiente intervalo de confianza (IC) del 95% y el valor de P fueron presentados. Un valor de P < 0,05 fue considerado significativo. Todo el análisis de datos fue realizado con el programa Stata MP 12.0 (College Station, TX).


Resultados

Características demográficas y basales en cada grupo en estudio
Un total de 16.534 procedimientos de bypass infrainguinal, realizados en 6.614 (40,0%) fumadores activos y en 9.920 (60,0%) no fumadores, fueron identificados entre 2005 y 2011. La edad media de los pacientes para el global de la población en estudio fue de 68,0 ± 11,7 años, y 10.558 pacientes (63,9%) fueron hombres. La mayoría de los procedimientos fueron realizados en pacientes de raza blanca (n = 12.543; 75,9%; Tabla 1).

•    TABLA 1:
Características demográficas y basales de la población en estudio, estratificadas por el estatus de fumador.

Los fumadores activos fueron significativamente más jóvenes, de raza no blanca y menos probablemente obesos (26,1% vs 31,3%) comparado con los no fumadores. Menos fumadores activos tenían una comorbilidad cardiovascular, tal como hipertensión, diabetes, insuficiencia cardíaca congestiva, cirugía cardíaca o intervención coronaria percutánea previas y ataque isquémico transitorio, comparado con los no fumadores. Los fumadores activos tuvieron menos probabilidad de tener una enfermedad renal en estadio terminal requiriendo diálisis, infección preoperatoria de herida o sepsis; tuvieron menor probabilidad de ser funcionalmente dependientes y de tener alguna operación mayor dentro de los 30 días previos a la cirugía de bypass infrainguinal.

Presentación y detalles operatorios
Globalmente, el 53,3% (n = 8.820) de los pacientes sometidos a bypass infrainguinal durante el período en estudio, tenían ICM (Tabla 2). Tanto los fumadores activos como los no fumadores que fueron sometidos a cirugía de bypass infrainguinal tuvieron la misma probabilidad de presentar ICM (53,1% vs 53,5%; P = 0,61). Significativamente más fumadores activos recibieron revascularización proximal a nivel poplíteo, comparado con los no fumadores (66,1% vs 52,2%; P < 0,001). Correspondientemente, más fumadores activos recibieron injertos protésicos, comparado con los no fumadores (33,6% vs 30,9%; P = 0,001).

•    TABLA 2:
Características de presentación y detalles operatorios de los pacientes sometidos a bypass infrainguinal, estratificados por el estatus de fumador.

La mayoría de los procedimientos fue realizada por un cirujano vascular (95,0% vs 94,7%; P = 0,06) y bajo anestesia general (88,7% vs 90,4%; P = 0,01) tanto para fumadores como no fumadores.  Significativamente, más no fumadores, comparado con los fumadores activos, fueron operados por un equipo quirúrgico que incluía a un residente (65,7% vs 63,8%; P = 0,01). La mediana de la duración de la operación entre los no fumadores fue mayor comparada con la de los fumadores activos (212 minutos [RIC, 157-281] vs 198 minutos [RIC, 146-267]; P < 0,001).

Complicaciones postoperatorias dentro de los 30 días

Significativamente, más no fumadores que fumadores activos tuvieron complicaciones cardíacas (3,1% vs 1,4%; P < 0,001), pulmonares (3,3% vs 2,3%; P < 0,001), renales (2,2% vs 1,5%; P = 0,001) u otras (13,4% vs 10,0%; P < 0,001), dentro de los 30 días después de la cirugía (Tabla 3). Sin embargo, no hubo diferencia en las tasas de complicación de la herida por el estatus de fumador (P = 0,10).

La mediana de la duración de la estadía hospitalaria fue significativamente mayor entre los no fumadores, comparado con los fumadores activos (5 días [RIC, 3-8] vs 4 días [RIC, 3-6]; P < 0,001). Comparado con los fumadores activos, los no fumadores tuvieron mayor probabilidad de ser transferidos para atención ulterior aguda o subaguda (18,5% vs 9,8%) o cuidados crónicos (16,3% vs 8,3%; P < 0,001).

•    TABLA 3: Distribución de otras complicaciones postoperatorias después de la cirugía de bypass infrainguinal, estratificada por el estatus de fumador

 

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