Su particular comportamiento en la edad avanzada | 02 JUN 14

Enfermedad pulmonar obstructiva crónica

Las comorbilidades y la edad avanzada modifican la presentación, las características de las exacerbaciones y el tratamiento clásicos de la enfermedad pulmonar obstructiva crónica.
Autor/a: Dres. Raffaele Antonelli Incalzi, Simone Scarlata, Giorgio Pennazza c, Marco Santonico, Claudio Pedone. European Journal of Internal Medicine 25 (2014) 320–328
INDICE:  1.  | 2. Referencias

La EPOC adquiere características particulares en las personas ancianas lo que hace necesario un abordaje integral que tome en cuenta el proceso de envejecimiento, las comorbilidades y la particular respuesta al tratamiento en este grupo etario.

Presentación de un caso

Un hombre de 81 años con diagnóstico clínico presuntivo de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y comorbilidades graves (hipertensión, angina coronaria estable, arteriopatía periférica, enfermedad renal crónica, osteoporosis, diabetes mellitus y enfermedad de Parkinson) se presentó en el departamento de emergencias con confusión de gravedad progresiva y gran somnolencia. A pesar del riesgo elevado de EPOC por la presencia de tos productiva crónica, sibilancias y disnea de esfuerzo, como así el antecedente de tabaquismo (22 paquetes/año) nunca se le había diagnosticado definitivamente la EPOC porque no permitía hacer una curva de flujo-volumen aceptable.

A su ingreso, relató que desde hacía 3 días sufría dolor torácico leve y ortopnea.  Antes de este proceso agudo, el paciente se sentía limitado en sus actividades básicas e instrumentales de la vida diaria, podía caminar sin ayuda y no tenía deterioro cognitivo evidente (según el puntaje del Mini Mental State Examination [MMSE] obtenido 6 meses antes: 24/30). Sin embargo, de acuerdo con sus cuidadores, usaba poco los inhaladores debido a su limitada coordinación relacionada con su rigidez extrapiramidal.

En los 4 meses últimos había sido hospitalizado 2 veces por empeoramiento de la disnea y/o expectoración, además del adelgazamiento de unos 6 kg. Todos los años recibía la vacuna contra Streptococcus pneumoniae. Su tratamiento habitual consistía en: medicación inhalada triple (agonistas ß2 de acción prolongada, anticolinérgicos y corticosteroides), bloqueantes ß cardioselectivos, inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina, ácido acetilsalicílico, metformina, glibenclamida, difosfonatos y vitamina D.

Los signos vitales a su ingreso eran:

  • Presión arterial 110/ 65 mm Hg
  • Frecuencia cardíaca 120/minuto
  • Frecuencia respiratoria 38/minuto
  • Saturación de O2 respirando aire ambiente 87%
  • Temperatura 36,8°C

El paciente estaba deshidratado y delirante. La auscultación torácica mostraba disminución del murmullo vesicular y sibilancias leves difusas.

La radiografía de tórax mostraba pulmones hiperinsuflados en forma difusa y pérdida de los trazos vasculares, con hemidiafragmas aplanados, sin áreas de consolidación evidentes.

Los análisis de laboratorio mostraron:

  • Recuento de leucocitos normal
  • Glucemia 250 mg/dl
  • Lactato sérico 11 mmol/L
  • Creatininemia 1,4 mg/dL
  • Nitrógeno ureico 68 mg/dL.
  • Los gases en sangre arterial estaban en el rango de la hipoxemia aguda en un cuadro de insuficiencia respiratoria hipoxémica-hipercápnica y acidosis respiratoria (pH 7,33, PaCO2 46 mm Hg, PaO2 41 mm Hg, HCO3 29 mmol/L respirando aire ambiente).

Posteriormente, el paciente fue internado en la guardia de atención respiratoria aguda, donde se inició ventilación no invasiva y ceftriaxona.

La hipoxemia, la hipercapnia y el equilibrio ácido-base volvieron a los valores normales  rápidamente y el delirio desapareció.

El tratamiento de sostén consistió en oxigenoterapia, aporte intravenoso de líquidos, control optimizado de la diabetes, heparina no fraccionada profiláctica y dieta personalizada. Se monitorearon muy cuidadosamente los índices respiratorios, hemodinámicos y renales.

Luego de 48 horas, el paciente había recuperado  íntegramente sus facultades mentales, se pudo suspender la ventilación no invasiva y se inició la rehabilitación respiratoria.

Luego de un lavado farmacológico eficaz, las pruebas de función pulmonar revelaron una obstrucción fija grave (relación VEF1/CVF (capacidad vital forzada) 43% y VEF1  34% del valor esperado, luego de la inhalación efectiva del broncodilatador) asociada a un aumento del atrapamiento aéreo (volumen residual 138% del esperado).

Se realizó la evaluación geriátrica completa y se planificó un programa de atención domiciliaria.

Luego del alta hospitalaria, el paciente tuvo una evaluación domiciliaria regular, en la que se reafirmó la capacitación sobre el uso correcto de los inhaladores y el reconocimiento de los primeros síntomas y signos de una exacerbación aguda.

En los 6 meses siguientes, el paciente recuperó peso, tuvo menos disnea y mejoró su limitación física, sin sufrir nuevas exacerbaciones agudas de la EPOC.

¿Es la EPOC una patología crónica relacionada con la edad?

La EPOC es una enfermedad típica del envejecimiento cuya prevalencia aumenta drásticamente con la edad. En EE. UU. oscila entre el 6,6 % en el grupo de 45-54 años hasta un 12 % a partir de los 64 años. Los datos relativos de los países europeos solo se refieren a los adultos de la población general y no a la población geriátrica.

La EPOC es responsable de la mayoría de la oxigenoterapia prolongada, sobre todo en los >70 años, comparados con la población general. Estos hallazgos reflejan los efectos acumulativos del tabaquismo y la polución ambiental.

Por otra parte, el acortamiento de los telómeros, un signo distintivo del proceso de envejecimiento, también aparece en los pacientes con EPOC, así que la edad junto con la EPOC, lo promueven su ocurrencia. Se destaca que la disfunción de la telomerasa y el acortamiento acelerado de los telómeros son también comunes en las células endoteliales que participan en el proceso aterosclerótico, condiciones prototípicas relacionadas con la edad, así como con  las enfermedades inmunológicas como la artritis reumatoidea, las cuales están estrictamente relacionadas con la edad. Parece haber una base biológica clara que subyace en la evidencia epidemiológica, aunque el vínculo entre la EPOC y la telomerasa defectuosa debe ser distinguido de los efectos de las infecciones previas, como la infección por Citomegalovirus.

Hay otras similitudes entre el envejecimiento del pulmón y el pulmón de la EPOC que son dignas de mención:

En el envejecimiento normal,  la capacidad vital declina anualmente 10-20 ml, mientras que en los pacientes con EPOC la declinación es de unos 30 ml; el volumen residual aumenta tanto en el envejecimiento normal como en el pulmón de la EPOC. Por otra parte, en las personas mayores hay una pérdida de la elasticidad, la depuración mucociliar, la inmunidad de la mucosa y la reserva vascular, más acentuada en la EPOC. A pesar de la estrecha relación con la edad, la prevalencia de la EPOC en los ancianos no se conoce por completo. En efecto, tanto los cambios relacionados con la edad que aparecen en la presentación clínica de la EPOC como el enmascaramiento derivado de las comorbilidades, sumado a los problemas para ejecutar la espirometría contribuyen a obstaculizar el diagnóstico de la enfermedad en la población de edad avanzada.



¿Por qué es difícil el diagnóstico de la EPOC en la población de edad avanzada?

"Casi la mitad de los pacientes con EPOC no son diagnosticados"

La EPOC raramente se presenta sola en los pacientes ancianos. La comorbilidad y la discapacidad de varios órganos contribuyen a la dificultad para reconocer la EPOC. Por otra parte, los trastornos cognitivos, principalmente de la memoria verbal y la capacidad constructiva, como así la depresión pueden predominar en el escenario clínico de los sujetos con hipoxemia e hipercapnia.

Aun las exacerbaciones graves de la EPOC pueden ser reconocidas tardíamente debido a una presentación atípica. En efecto, a diferencia de la triada clásica de disnea, tos y fiebre, la EPOC también puede presentarse con debilidad muscular, vértigo, confusión y edema de las piernas, cuadros que reflejan una hipoxemia grave y que son característicos de las presentaciones atípicas, en ocasiones también el delirio puede ser la principal manifestación.

El aumento del umbral de disnea y la discapacidad física relacionados con la edad suelen tener su origen en múltiples factores, que contribuyen de otra manera a que en determinados pacientes la disnea sea un cuadro secundario de la exacerbación.

Por último, el dolor torácico podría reflejar una sobrecarga ventricular derecha secundaria a una hipertensión pulmonar o al empeoramiento de la isquemia miocárdica por la hipoxemia.

La discapacidad de origen no respiratorio, por ejemplo ortopédica o neurológica, puede limitar la actividad física hasta un nivel muy por debajo del umbral de disnea, obstaculizando el reconocimiento de la EPOC estable en los ancianos. En consecuencia, es necesario que el médico tenga un alto índice de sospecha para diagnosticar la EPOC en esa franja etaria.

Espirometría
La espirometría representa un papel fundamental en el proceso diagnóstico de la EPOC pero puede ser poco satisfactoria en los pacientes frágiles o debilitados. Estos factores favorecen el subdiagnóstico “epidémico” de la EPOC: casi la mitad de los pacientes con EPOC no son diagnosticados. Por lo tanto, la necesidad de cumplir con los criterios espirométricos da lugar a una selección sesgada de pacientes con diagnóstico de EPOC, debido a la exclusión automática de la mayoría de los pacientes frágiles. En efecto, los pacientes tienen que cumplir aceptablemente los criterios espirométricos (al menos 3 curvas) y por lo tanto también los criterios de repetibilidad.

En el contexto de un estudio de espirometrías en los ancianos, estudio SaRA (Salute Respiratoria nell'Anziano), 4 de 5  sujetos >64 años con o sin EPOC podrían cumplir con el criterio de aceptabilidad. El deterioro cognitivo, el mal estado físico y el nivel de educación bajo caracterizaron a los pacientes con impedimentos para la correcta ejecución de la espirometría, mientras que la edad avanzada, el género masculino y la obstrucción bronquial grave se asociaron con una repetibilidad inaceptable. Se destaca que el volumen de las espirometrías realizadas se correlacionó positivamente con la buena aceptabilidad y repetibilidad combinadas, lo que pone en evidencia que la experiencia de cada laboratorio de fisiopatología respiratoria influye en la calidad general de la espirometría.

Con el propósito de aumentar el número de ancianos con diagnóstico espirométrico se ha comenzado a utilizar el VEF6, por ej., el volumen máximo de aire espirado en cualquier momento antes de haber hecho la maniobra espiratoria forzada en el sexto segundo y haber probado repetidamente. Si el paciente no puede alcanzar una meseta espiratoria final ≥1 segundo, la CVF no es mensurable, mientras que el VEF6 sí puede ser medido. Según los autores, la relación VEF1/VF6 puede sustituir a la relación VE1/CVF.

Se ha comprobado que el VF6 tiene buenas propiedades diagnósticas para la las enfermedades respiratorias obstructivas y restrictivas. También identifica a los fumadores en riesgo de un deterioro respiratorio más rápido. La disponibilidad de estándares de referencia, aún para la población anciana, permite que el VF6 pueda ser utilizado en la práctica.

Lamentablemente, el VF6 no es una panacea: 440 de 1.971 inscriptos en el estudio SaRA no pudieron realizar la espirometría  (n = 101) o alcanzar un volumen extrapolado retrógrado >150 ml, por ej., no alcanzaron la espiración explosiva requerida. Es decir, ni la CVF ni el VF6 pudieron ser medidos en 440/1.971 probandos. Por otra parte, la realización y la repetición de la CVF y el VF6 fueron  defectuosas en 262 y 186 personas de las 1.531 que no realizaron bien la espirometría, respectivamente. En los pacientes mayores, las principales correlaciones de la incapacidad para lograr un VF6 fueron el deterioro cognitivo y la menor educación.

Un problema adicional para el diagnóstico de la EPOC en los ancianos, aun en los sujetos capaces de realizar la espirometría, es el criterio diagnóstico utilizado. Aunque las guías actuales usan la reducción del cociente VEF1/CVF (o CV = CV baja) como una característica para el diagnóstico de obstrucción bronquial. La reducción de la relación VEF1/CV puede utilizarse contrariamente a un valor “fijado” (usualmente 0,7) o un límite más bajo de lo normal que corresponde al percentilo 5 de la distribución teórica del parámetro en una población sana de la misma edad, género y tamaño corporal.

La primera definición es recomendada por la Global Initiative against Obstructive Lung Disease (GOLD)  mientras que la última los es por la American Thoracic Society (ATS) y la European Respiratory Society (ERS). Ambas definiciones tienen sus inconvenientes.

Por un lado, el valor fijado no tiene en cuenta el VEF1 y la CV no disminuye a la misma velocidad con la edad. Como consecuencia, en los ancianos, un valor fijado tiende a diagnosticar en exceso la obstrucción bronquial en exceso.

Por otra parte, el límite inferior normal calculado mediante ecuaciones predictivas basadas en la asunción de que la variabilidad es proporcional a los valores esperados en todas las edades; su validez también depende de la disponibilidad de estándares desarrollados en una población de referencia normal, tan similar a la población estudiada como sea posible.

Ambas presunciones suelen ser irreales, especialmente en los ancianos. Se ha propuesto usar valores límite más bajos en los ancianos (0,65 y 0,67 en hombres y mujeres, respectivamente) lo que puede contrarrestar el valor de corte fijado y sesgar el límite más bajo del normal

A pesar de estas limitaciones, la espirometría sigue siendo fundamental para el diagnóstico de la EPOC y, en términos generales, para el diagnóstico de las enfermedades respiratorias a cualquier edad. Por otra parte, puede brindar información dinámica importante del atrapamiento aéreo, por ejemplo, el descenso de la CV inspiratoria relacionado con el  ejercicio y provocado por el aumento del volumen  espiratorio de reserva. La hiperinsuflación dinámica está muy relacionada con la disnea por lo que las intervenciones tienen que estar destinadas a limitarla y así prevenir efectivamente la disnea. Por lo tanto, la espirometría puede ser una guía terapéutica y una herramienta el diagnóstica.

Alternativas:
En los últimos tiempos se ha tratado de desarrollar métodos diagnósticos alternativos, pero no se han hallado soluciones. Una posibilidad muy interesante y promisoria está dada por la técnica de nariz electrónica que consiste en un grupo de sensores que mimetizan el epitelio olfatorio. Está basada en 6 sensores microbalanceados cubiertos con metaloporfirinas que, tras la interacción con compuestos orgánicos volátiles, son sometidos a cambios de frecuencia que pueden traducirse en una especie de gráfico de la respiración. Se ha comprobado que esta técnica tiene propiedades diagnósticas importantes en el cáncer de pulmón, el asma y la EPOC. Los resultados preliminares en pacientes ancianos con EPOC son alentadores. El método es muy fácil, barato, altamente repetible y seguro. Sin embargo, hasta el momento, la nariz electrónica debe utilizarse solamente como una herramienta de investigación. Se requieren estudios grandes para confirmar sus propiedades diagnósticas y clasificatorias.

Asma
Por último, el asma no es infrecuente en los ancianos y debe ser diferenciada de la EPOC. En esa etapa de la vida se describen 2 tipos de asma: una forma de comienzo temprano que se remonta a la juventud y es fácilmente reconocida, aun si ocurre luego de varios años, y la forma de comienzo tardío. Esta última suele ser mal catalogada como EPOC, siendo la edad avanzada y la discapacidad los principales responsables de ese error de clasificación. La eosinofilia del esputo y la necesidad frecuente de tratamiento corticosteroide despiertan la sospecha diagnóstica, pero la reversibilidad con los broncodilatadores puede ser parcial.

Por otra parte, según un análisis agrupado, un grupo de mujeres con asma no atópica de comienzo tardío, obesas y de edad avanzada presentaba reducciones moderadas del VEF1 y exacerbaciones frecuentes que requerían corticosteroides orales. En la tabla siguiente se propone un algoritmo de diagnóstico.



¿Cómo impacta la EPOC en el estado de salud de los pacientes?

La EPOC afecta el estado de salud a través de su historia natural, y más todavía cuando el VEF1 es del 50% del valor esperado. Por otra parte, aun los sujetos en los que no se ha reconocido la enfermedad sufren un deterioro evidente de la salud. La pérdida de masa muscular, la disnea, los trastornos cognitivos y afectivos, la osteoporosis y los trastornos del sueño interactúan de diversas maneras para alterar la independencia personal y la sensación subjetiva del estado de salud.

También es muy evidente que la relación entre la evolución de la EPOC y el estado de salud puede ser en alguna medida recíproca: por ejemplo, los problemas cognitivos afectan de diversas maneras el cumplimiento del tratamiento (es considerado el principal problema terapéutico en los pacientes ancianos con EPOC), mientras que los trastornos del sueño pueden fomentar el uso inapropiado de fármacos depresores de la respiración. Por otra parte, la depresión se asocia con el tabaquismo y mayor mortalidad.

Estos y otros ejemplos evidencian la posibilidad de que se produzca más el empeoramiento del estado de salud que la aceleración de la progresión de la EPOC. Por lo tanto, es muy importante interrumpir este círculo vicioso.

 

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