Una guía para la práctica | 09 JUN 14

Helicobacter Pylori: ¿en quién detectar y tratar?

Análisis de la estrategia "detectar y tratar" en diversas poblaciones: úlcera, dispepsia, enfermedad por reflujo GE, prevención del cáncer gástrico.
Autor/a: Alexander C Ford, associate professor gastroenterologist, Paul Moayyedi, gastroenterology BMJ 2014; 348 doi: http://dx.doi.org/10.1136/bmj.g3320
INDICE:  1.  | 2. Referencias

La posibilidad de que la úlcera péptica y el cáncer gástrico podrían ser enfermedades infecciosas se habría descartado como ridícula hace 30 años. Ahora nos damos cuenta de que la infección por Helicobacter pylori es la causa principal de ambos.

Como la infección por Helicobacter pylori ha sido implicada en varias enfermedades del tracto gastrointestinal superior, las pruebas no invasivas para la detección de la bacteria y el tratamiento de los individuos infectados se ha generalizado. La cuestión clave es en qué grupo de pacientes es apropiado este enfoque.

¿Cuál es la evidencia?

Se hicieron búsquedas en MEDLINE, Clinical Evidence , el registro central Cochrane de ensayos controlados, la biblioteca Cochrane y http://clinicaltrials.gov para identificar trabajos controlados aleatorios publicados y en curso y revisiones sistemáticas que hayan evaluado el efecto de "test and treat" (estrategia de detectar y tratar) en pacientes con enfermedades del tracto gastrointestinal superior, incluyendo la enfermedad de úlcera péptica, enfermedad por reflujo gastroesofágico, dispepsia funcional y dispepsia no investigada, así como en las personas de la comunidad.

Tres cuartas partes de las personas con síntomas del tracto gastrointestinal superior que tienen una endoscopia gastrointestinal no tendrán ninguna causa orgánica estructural

Enfermedad ulcerosa péptica

El Helicobacter pylori está implicado causalmente en la patogénesis de la úlcera pilórica.1 Una revisión sistemática y meta -análisis de ensayos controlados aleatorios de tratamiento de erradicación versus placebo del H pylori mostraron que la terapia de erradicación fue rentable en comparación con la supresión ácida a largo plazo con tasas significativamente más bajas de recidiva de úlcera duodenal y gástrica, con un número necesario a tratar (NNT) para evitar una recaída de la úlcera de 2 y 3 respectivamente.2

Enfermedad por reflujo gastroesofágico

Una revisión sistemática de estudios observacionales mostró que la prevalencia de Helicobacter pylori fue significativamente menor en las personas con enfermedad por reflujo gastro- esofágico que en los controles sanos, lo que sugiere que la infección puede ser protectiva.3 Esto es biológicamente plausible, porque el Helicobacter pylori puede inducir una gastritis atrófica, lo que puede a su vez reducir la producción de ácido gástrico.

Sin embargo, la asociación también podría ser el resultado de una confusión por el nivel socioeconómico (enfermedad por reflujo es más frecuente en los grupos socioeconómicos más altos4, mientras que la infección por Helicobacter pylori se asocia inversamente con el estatus socioeconómico).

Dos revisiones sistemáticas de ensayos controlados aleatorios y de estudios de cohortes han sugerido que la terapia de erradicación no tiene ningún beneficio en los casos con Helicobacter pylori positivo en pacientes con enfermedad por reflujo con un seguimiento durante al menos seis meses.5 6 Aunque una tercera revisión disputó este hallazgo.7

Esta evidencia convenció al grupo de consenso de Maastricht  de que es poco probable que la infección por Helicobacter pylori tenga un papel importante en la enfermedad.8 

Se sugiere que la estrategia "test and treat" no debe utilizarse en pacientes cuyos síntomas predominantes sean ardor de estómago, ya que estos pacientes son más propensos a tener enfermedad por reflujo gastro - esofágico.

Dispepsia no investigada

Los estudios observacionales sugieren que el 5% de la dispepsia en la comunidad puede ser atribuible al Helicobacter pylori.9

El tratamiento de la infección por Helicobacter pylori debe mejorar los síntomas de la dispepsia, por una combinación de curación de la úlcera péptica diagnosticada y una pequeña mejoría en los síntomas de la dispepsia funcional.

Por lo tanto, una estrategia "test and treat  fue propuesta para el tratamiento inicial de la dispepsia no investigada, en lugar de la rápida endoscopia gastrointestinal superior. Varios grandes ensayos pragmáticos, aleatorizados controlados han comparado los dos enfoques.

Un metanálisis de los datos de pacientes individuales de estos ensayos mostró que, aunque la endoscopia pronta condujo a una pequeña pero significativa mejoría en los síntomas en comparación con la prueba y el tratamiento, no era rentable para el manejo inicial de la dispepsia, y el "test and treat" fue la estrategia preferida.10

Dispepsia funcional

Tres cuartas partes de las personas con síntomas del tracto gastrointestinal superior que tienen una endoscopia gastrointestinal no tendrán ninguna causa orgánica estructural detectada para sus síntomas.11

Si el síntoma principal en estos pacientes es la acidez estomacal se dice que tienen enfermedad por reflujo no erosiva; en aquellos con dolor epigástrico el diagnóstico es dispepsia funcional.11

Numerosos ensayos funcionales aleatorios han comparado el tratamiento de erradicación contra placebo para Helicobacter pylori en la dispepsia funcional, pero los resultados han sido conflictivos.

Sin embargo, un metanálisis de estos ensayos mostró un beneficio significativo del tratamiento con un NNT para curar un caso de dispepsia de 13 (intervalo de confianza del 95 %: 9 a 19) en comparación con el placebo.12

 

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