SAMR en áreas pediátricas críticas | 09 JUN 14

Colonización y riesgo de infección por SAMR en la UCI Neonatal y Pediátrica

Prevalencia, tendencias y significancia de la colonización por SAMR en unidades pediátricas críticas.
Autor/a: Dres. Fainareti N. Zervou, Ioannis M. Zacharioudakis, Panayiotis D. Ziakas y Eleftherios Mylonakis Pediatrics 2014; 133; e1015

Las infecciones por Staphylococcus aureus resistente a la meticilina (SAMR) en la población pediátrica varían desde infecciones de la piel y tejidos blandos a infecciones de las vías respiratorias inferiores y de la circulación sanguínea, y se asocian con una morbilidad significativa y costos hospitalarios considerables.

Estas infecciones son en gran parte precedidas por la colonización con SAMR; los niños colonizados sirven como reservorios para la transmisión cruzada del SAMR y son identificados con frecuencia como fuentes de  brotes en los ambientes de unidades de cuidados intensivos neonatales (UCIN) y pediátricos (UCIP).

Varios informes indican que las tendencias en infecciones invasivas por SAMR en las poblaciones de adultos de alto riesgo están disminuyendo. La epidemiología de las infecciones invasivas por SAMR entre neonatos y niños en estado crítico parece seguir un curso distinto, con un aumento cada vez mayor de datos publicados sobre los brotes de SAMR en las UCINs.

En esta revisión sistemática y meta-análisis, los autores estimaron la prevalencia de la colonización por SAMR entre los pacientes a su ingreso a la UCIN y UCIP, revisaron las tendencias en el tiempo, y estudiaron la significancia de la colonización por SAMR en esta población.



Métodos


Selección de estudios
Se realizó una búsqueda de literatura en las bases de datos PubMed y EMBASE, y se identificaron los artículos potencialmente relevantes para la revisión. La búsqueda fue realizada por 2 autores (FNZ, IMZ) de forma independiente, mediante el uso de los siguientes términos como palabras clave: (SAMR o (Staphylococcus y Meticilina y Resistencia) y (Neonatal o Pediátrica). Entre las citas extraídas, se revisaron los resúmenes en un intento de recuperar los estudios clínicos sobre colonización por SAMR al ingreso en la UCIN y UCIP.
Los artículos que fueron relevantes, por título y resumen, se obtuvieron como texto completo para determinar aquellos que proporcionaban suficiente información como para ser incluidos en el meta-análisis. Por último, las referencias citadas por cada estudio elegible fueron analizadas para identificar artículos adicionales. Los autores realizaron la revisión y el meta-análisis de acuerdo con las guías PRISMA.

Criterios de inclusión y exclusión

Los estudios fueron incluidos en el meta-análisis si reportaban datos extraíbles sobre la prevalencia de colonización por SAMR al ingreso en la UCIN o UCIP. Se impuso una restricción para la literatura en inglés.

Resultados de interés
El principal resultado de interés fue la prevalencia de la colonización por SAMR al ingreso en la UCIN o UCIP. La prevalencia se calculó dividiendo el número de casos con cultivos de vigilancia positivos para SAMR al ingreso por el número total de individuos reclutados (es decir, aquellos que fueron evaluados para SAMR al ingreso en la UCIN o UCIP).

Los resultados se estratificaron por ubicación geográfica, tipo de unidad de cuidados intensivos (UCIN vs. UCIP), sitio de cribado (s) (nasal vs. nasal y extranasal), y método de aislamiento del SAMR (reacción en cadena de la polimerasa [PCR] vs. cultivo). Como resultados secundarios de interés, se calculó el riesgo relativo de infección subsiguiente por SAMR entre los colonizados al ingreso en comparación con los no colonizados y la tasa de adquisición de colonización entre los pacientes no colonizados durante su estadía en la UCI. Si la tasa de adquisición no estaba reportada directamente en el texto, los autores se aproximaron a la población de riesgo restando los pacientes colonizados al ingreso de la población cribada.

Extracción de datos
Los datos de los estudios elegibles fueron extraídos independientemente por 2 evaluadores (FNZ, IMZ) y resumidos en una hoja de cálculo. Las discrepancias se resolvieron por consenso. Para cada uno de los estudios incluidos, se extrajo la siguiente información: nombres de los autores, año de publicación, país que condujo el estudio, diseño del estudio (retrospectivo o prospectivo), tipo y número de unidades de cuidados intensivos (UCIN o UCIP), número de pacientes que fueron evaluados, intervalo de tiempo desde la admisión a la detección, número de pacientes colonizados con SAMR, sitios anatómicos estudiados (nasal y extranasales), método de aislamiento (cultivo o PCR) utilizado, políticas de control de la infección aplicadas a cada UCI, tasa de infección por SAMR entre pacientes colonizados y no colonizados, y tasa de adquisición de SAMR durante la hospitalización.

Asimismo, se extrajo  información acerca de si los casos eran innatos, derivados, o mixtos. La población se consideró como derivada cuando los neonatos fueron trasladados desde unidades externas de neonatología e innata cuando los neonatos habían nacido en la unidad de obstetricia del mismo hospital. Para describir las tendencias en el tiempo de la colonización por SAMR al momento de la admisión en la UCIN y UCIP, se utilizó como un índice anual el año en que se realizó el estudio y no el año de publicación.

En los casos de estudios en los que el proceso de screening duró > 1 año calendario, el mediado de año se utilizó como índice anual.

Evaluación de la calidad

La calidad de los estudios elegibles fue evaluada independientemente por 2 evaluadores (FNZ, IMZ), utilizando un conjunto de criterios pre-especificados sobre el diseño de la investigación y la calidad de los datos del informe, como se describió previamente.

En resumen, se les dio puntos de calidad a los estudios con diseño prospectivo, ensayos multicéntricos, estudios que estratificaron sus resultados por año, y ambiente de UCIN o UCIP así como a los estudios que proporcionaron algunos detalles sobre el método utilizado para aislar la cepa de SAMR. Los estudios de alta calidad fueron aquellos con una puntuación de calidad mayor al percentilo 75.

Análisis de datos
Se utilizó un análisis de efectos aleatorios agrupados para calcular la prevalencia combinada y los intervalos de confianza del 95% (ICs), utilizando el enfoque de DerSimonian y Laird. Se utilizó la metodología de arco-seno de Freeman Tukey para dirigir la estabilización de las variancias. El enfoque estándar del método de varianza inversa para calcular estimaciones agrupadas y DEs no funciona bien en el meta-análisis de prevalencia.

Para una prevalencia cercana a 0 o 1 (es decir, para los estudios con pequeña o gran prevalencia), el método de varianza inversa agrega desproporcionadamente un gran peso, la varianza se hace pequeña, y el IC calculado puede estar fuera del rango de 0 a 1. La metodología de doble arco-seno corrige la inestabilidad de las varianzas y los ICs. Se evaluó la heterogeneidad de los resultados del estudio utilizando una métrica de π2. Las posibles fuentes de heterogeneidad se exploraron a través de una técnica de subgrupo y meta-regresión.

El efecto de los pequeños estudios en el sesgo de publicación se exploró por la Prueba de Egger. Para las tendencias temporales, los coeficientes del modelo se transformaron a tasas y se conspiraron contra el índice de año junto con las tasas de prevalencia observadas.

En un análisis secundario, restringido a estudios de suministro de datos sobre infecciones por SAMR, se calculó el riesgo relativo de infección entre los pacientes colonizados en comparación con los no colonizados al momento de la admisión. Para el análisis estadístico, se utilizó el software Stata v11 (Stata Corporation, ColegioStation, TX) y MetaXL (EpiGear Internacional Ltd, Queensland, Australia). El umbral de significación se fijó en 0,05.

Resultados

La búsqueda en la base de datos electrónica de los autores arrojó 2433 resúmenes no duplicados, y la fecha de la última búsqueda fue el 10 de octubre del 2013. Entre estos estudios, 82 fueron inicialmente considerados elegibles por título y resumen para el meta-análisis, y su texto completo fue recuperado y evaluado para la inclusión en el estudio. De éstos, 17 estudios cumplieron los criterios de inclusión y fueron considerados para el meta- análisis.

Treinta de 82 estudios fueron excluidos porque no incluían un screening para la colonización por SAMR al momento de la admisión. Doce estudios fueron excluidos porque no proveían datos estratificados de todos los pacientes hospitalizados, incluyendo adultos. Se consideró que nueve estudios no tenían datos extraíbles, ya que, aunque reportaban el número de portadores de SAMR en la admisión, no informaban el número de pacientes examinados.

Por último, 14 estudios realizaron el cribado tanto en la admisión como luego semanalmente sin reporte de la prevalencia al momento de la admisión y por lo tanto los datos fueron considerados no extraíbles. La revisión de las listas de referencia de todos los artículos incluidos arrojó 1 estudio elegible adicional. Entre los 18 estudios elegibles, 2 tenían datos que se superponían parcialmente, extrayéndose la máxima información relevante.

Los 18 estudios que cumplían con los criterios de elegibilidad de los autores se publicaron entre el 2006 y el 2013 y los datos reportados correspondían al periodo 1999 a 2011. Los estudios proporcionaron  datos de screening en 19.722 pacientes neonatos y pediátricos. Más específicamente, 11 estudios informaron datos sobre 12.284 neonatos examinados en 12 UCIN, mientras que 6 estudios informaron datos sobre 7.107 niños hospitalizados en 6 UCIP.

Hubo 1 estudio que contenía datos no estratificados de 331 pacientes neonatales y pediátricos. En los estudios que informaron datos estratificados por año o UCI, los conjuntos de datos fueron divididos en estratos discretos y considerados separadamente. La mayoría de los estudios incluidos (11 de 18) eran prospectivos, y los 7 restantes retrospectivos.

La prevalencia combinada de colonización por SAMR al ingreso en la UCIN y UCIP fue de 1,9% (IC 95%: 1,3% - 2,6%). La prueba de Egger para el sesgo de publicación arrojó efectos insignificantes (sesgo -3,92, P = 0,11), lo que sugiere la ausencia de efecto de estudio pequeño. Además, el nivel de calidad no afectó significativamente las estimaciones de colonización (coeficiente de meta-regresión -0,02, P = 0,26).

De los 18 estudios, el lugar de origen más común fue América del Norte (11 estudios; 61,1%), seguidos por estudios de Asia (5 estudios; 29,4%) y Europa (2 estudios; 27,8%). No se identificaron estudios de América del Sur, África y Australia. La prevalencia agrupada de la colonización por SAMR a partir de los 11 estudios que se realizaron en Estados Unidos fue del 2,3% (IC 95%: 1,6% - 3,2%), en comparación con el 1,3% (IC 95%: 0,3% - 2,9%) de los estudios llevados a cabo en los países asiáticos; la diferencia observada no fue estadísticamente significativa (P = 0,18).

Entre los pacientes de la UCIN, la prevalencia de colonización por SAMR al ingreso fue del 1,5% (IC 95%: 0,9% - 2,2%), en comparación con el 3,0% (IC 95 % 1,9% - 4,5%) entre los pacientes hospitalizados en la UCIP. La diferencia observada fue marginalmente significativa (P = 0,05).

Tres de 18 estudios elegibles sub-agruparon su población innata y derivada y reportaron datos estratificados de 2726 innatos y 990 derivados. Curiosamente, la prevalencia de colonización por SAMR entre los neonatos derivados fue del 5.8% (IC 95%: 1,9% - 11,4%), en comparación con sólo el 0,2% (IC 95%: 0,0% - 0,9%) entre los recién nacidos innatos, y la diferencia fue estadísticamente significativa (P = 0,01).

Entre los pacientes de la UCIP, las fosas nasales fueron el único sitio anatómico evaluado en todos los estudios salvo en uno. Entre los estudios que incluyeron pacientes de la UCIN, la política de detección más común (en 6 de 11 estudios) fue el muestreo de sitios extranasales como el ombligo, las axilas, la ingle, la garganta, el recto y el conducto auditivo externo junto con el muestreo de las fosas nasales, mientras que en un estudio sólo se evaluaron  los sitios extranasales.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022