O para identificar pacientes de alto riesgo | 12 MAY 14

Uso de la hemoglobina glicosilada para diagnóstico de diabetes

¿Cuál es su utilidad clínica? ¿En qué casos no debe emplearse y qué precauciones tomar? Una completa revisión del para el médico práctico.
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INDICE:  1.  | 2. Referencias

Puntos principales de aprendizaje

  • La hemoglobina A1c (HbA1c) ahora se puede utilizar como una prueba alternativa a la concentración de glucosa para el diagnóstico de la diabetes tipo 2 o para la identificación de personas con alto riesgo de desarrollar la enfermedad.
     
  • Esté al tanto de las condiciones en las cuales el uso de la HbA1c sería inadecuado, como la sospecha de diabetes tipo 1, el embarazo, una enfermedad médica aguda y la insuficiencia renal.
     
  • También es necesario conocer las condiciones que pueden afectar a la HbA1c como la presencia de hemoglobinas anormales y la anemia.
     
  • No solicite sistemáticamente tanto la glucosa como HbA1c en el mismo paciente.

Viñeta clínica:
Un hombre de 48 años de edad se presentó a su médico de cabecera con una historia de 12 meses de la fatiga (que él atribuyó a las largas horas de oficina) y con aumento de la frecuencia urinaria. No tenía problemas de salud anteriores, su presión arterial era de 145 /85 mmHg, y su índice de masa corporal era de 29. Su padre había desarrollado diabetes tipo 2 a la edad de 65 años, y su abuela paterna tuvo diabetes a la edad de aproximadamente 60 años tras el desarrollo de una gangrena en un dedo del pie. La prueba de orina con tira reactiva del paciente no mostró glucosuria, ni cetonuria, ni proteinuria, ni sangre, ni leucocitos o nitritos.

¿Cuál debería ser la siguiente investigación?

Todas las posibles causas de la fatiga se deben considerar1 pero, teniendo en cuenta los síntomas del paciente y sus factores de riesgo para desarrollar diabetes tipo 2, incluidos los antecedentes familiares y el sobrepeso, el diagnóstico de diabetes sin duda tiene que ser excluido. Las pruebas para la diabetes se usan para evaluar tanto a los pacientes con síntomas (como en este caso) como a los pacientes asintomáticos que han sido identificados por una herramienta validada de evaluación del riesgo como de alto riesgo de desarrollar diabetes.2

Uso de la determinación de glucosa para diagnosticar diabetes

Desde el siglo XX el diagnóstico de diabetes se ha basado en la medición de las concentraciones de glucosa en la sangre. Esto por lo general toma la forma de la concentración de glucosa en plasma en ayunas medida en laboratorio y, cuando se indica, una concentración de glucosa dos horas después de una carga oral de glucosa. Sin embargo, una determinación al azar (posprandial) puede ser suficiente si la glucosa se eleva de manera inequívoca, especialmente en un paciente con síntomas.

Las concentraciones umbral de glucosa para diagnosticar en uso por la Organización Mundial de la Salud se definen como aquellas por encima de las cuales se sabe que una persona va a estar en alto riesgo de desarrollar, si no están ya presentes, las complicaciones microvasculares de la diabetes, en particular la retinopatía.3

En los adultos no embarazadas, la principal indicación de una prueba de tolerancia oral a la glucosa es cuando la concentración de glucosa en plasma en ayunas se encuentra entre los valores indicativos de la normalidad y los de la diabetes, es decir, en el rango de glucosa en ayunas de 6.1 a 6.9 mmol /L (109,9 a 125 mg/dl) inclusive.

La medición dos horas después de la carga puede ayudar a distinguir a los pacientes que padecen de trastornos exclusivamente de la glucosa en ayunas de aquellos que tienen, tanto la glucosa en ayunas como la tolerancia a la glucosa (concentración de glucosa en plasma de 7,8 a < 11,1 mmol /L (140 a 200 mg/dl) alteradas y, los que pueden ser diagnosticados como diabéticos puramente sobre la base de su resultado de glucosa dos horas después de la carga siendo el valor límite: 11,1 mmol /L (200 mg/dl) o superior.

Valores umbrales de glucosa venosa en plasma3

Diabetes mellitus

  • Glucosa en ayunas ≥ 7,0 mmol / L (126mg/dl)
  • Dos horas después de la carga de glucosa ≥ 11,1 mmol / L
  • Glucosa al azar ≥ 11,1 mmol / L

Intolerancia a la glucosa

  • Ayuno <7,0 mmol / L(126mg/dl)
  • Dos horas después de la carga de glucosa ≥ 7,8 y <11,1 mmol / L (140 a 200 mg/dl)

Glucosa alterada en ayunas

  • Glucosa en ayunas ≥ 6,1 a <7,0 mmol /L (109 a 126 mg/dl)
  • Dos horas después de la carga: glucosa <7,8 mmol / L(140 mg/dl)

Para los pacientes asintomáticos se requiere de por lo menos un resultado adicional al de la prueba de glucosa con un valor en el rango diabético para el diagnóstico. La tolerancia anormal a la glucosa se refiere a un paciente que tiene: o bien la glucosa en ayunas alterada o intolerancia a la glucosa.

Uso de la hemoglobina A1c para diagnosticar diabetes tipo 2

Como puede verse, la medición de la glucosa en sangre para diagnosticar la diabetes puede ser un inconveniente para los pacientes, ya que son por lo general obligados a ayunar durante la noche; si se requiere una prueba de tolerancia oral a la glucosa, el procedimiento es laborioso, lento y costoso.

Por esta razón, en los últimos años, se ha prestado más atención a indagar si la medición de la hemoglobina A1c (HbA1c) podría ser una alternativa válida a la glucosa como una prueba de diagnóstico para la diabetes.

Aunque este concepto ha llevado a controversias4 además de no requerir a un paciente ayunar durante la noche, la medición de la HbA1c tiene varias otras ventajas potenciales sobre la glucosa (cuadro), incluyendo su propiedad de dar una indicación de la glucemia durante varias semanas anteriores en lugar de en un solo punto de tiempo y, en parte como consecuencia de ellos, reducir la variabilidad día a día dentro de un mismo individuo de los valores de glucosa.5

Ventajas de HbA1c sobre la glucosa en el diagnóstico de la diabetes tipo 2

•    No requiere de los pacientes un ayuno prolongado ni tomar una solución de glucosa (que a veces puede causar náuseas), o regresar para una segunda prueba de sangre después de dos horas.

•    Evalúa la glucemia durante las semanas o meses anteriores.

•    Variabilidad biológica más baja que la glucosa en ayunas o dos horas después de la concentración de la carga de glucosa.

•    Menos preocupaciones pre - analíticas incluyendo el tiempo para el análisis.

•    Se puede utilizar para guiar el manejo de la diabetes.

•    La estandarización de la medición de la HbA1c debe ayudar a la armonización de los resultados entre laboratorios.

Los avances en la estandarización global de la medición de la HbA1c culminaron en un consejo editorial de la OMS en el año 2011 que recomienda un umbral de HbA1c de 48 mmol/mol (6,5%) o más para el diagnóstico de la diabetes tipo 2, pero no da orientación específica por debajo de este único valor.6

Desde entonces, un comité de expertos en el Reino Unido, que incluyó a siete organismos profesionales clínicos y a organizaciones del Servicio Nacional de Salud, llegó a un consenso que recomienda que el diagnóstico de diabetes debe hacerse solo después de un valor de HbA1c elevada confirmado. El comité también introdujo una nueva categoría de pacientes que son juzgados como de “alto riesgo” de desarrollar diabetes únicamente sobre la base de un valor de HbA1c entre 42 a 47 mmol/mol (6,0 a 6,4%).

Cuándo NO utilizar la HbA1c para diagnosticar la diabetes

Una de las principales ventajas de la HbA1c, que puede dar una indicación de la glucemia anterior, también puede ser una desventaja cuando la hiperglucemia podría haberse desarrollado rápidamente, dado que los aumentos en la HbA1c se quedarán atrás de las de la glucosa. Es por esto que la prueba no es adecuada en situaciones clínicas como la sospecha de diabetes tipo 1, así como en muchas de las otras descritas en el cuadro.

Además, la mayoría de los laboratorios son capaces de analizar la glucosa mucho más rápidamente que la HbA1c, por lo que solicitar la HbA1c podría introducir un retardo en una situación aguda.

En la insuficiencia renal (estadio de la enfermedad renal crónica5), la imagen se complica porque los pacientes a menudo tienen una combinación de anemia hemolítica, deficiencia de hierro, y anemias por inflamación crónica, así como la formación de la urea derivada de HbA1c carbamilada, que también puede afectar a algunos análisis de la HbA1c.

Varios tratamientos para el VIH también influyen en el valor de HbA1c independientemente de la glucemia.

La medición de la HbA1c no se recomienda para determinar si una mujer embarazada tiene diabetes gestacional, ya que parece ser un predictor más pobre de resultados fetales adversos que la glucemia.8

Cuándo NO utilizar la HbA1c para el diagnóstico y cuándo ser cautos

No utilice HbA1c
•    En los niños y jóvenes
•    Embarazo-actual o reciente (<2 meses)
•    Sospecha de Diabetes tipo 1, a cualquier edad
•    Corta duración de los síntomas de la diabetes (<2 meses)
•    Pacientes con alto riesgo de diabetes que están gravemente enfermos
•    Pacientes que toman drogas recientemente que pueden causar aumento rápido de la glucosa, como los corticoides o fármacos antipsicóticos.
•    Daño pancreático agudo o cirugía pancreática
•    Insuficiencia renal
•    Pacientes que reciben tratamiento para la infección por VIH

Tenga cuidado al solicitar o en la interpretación de la HbA1c
•    Paciente tiene o puede tener una hemoglobina anormal.
•    Paciente anémicos (por cualquier causa).
•    Pacientes con probable alteración de la vida media de los glóbulos rojos (por ejemplo, después de la extracción del bazo).
•    Paciente que ha haya recibido recientemente una transfusión de sangre.

Otras precauciones con el uso de la HbA1c

Aunque la HbA1c no se debe utilizar en las situaciones ya descritas, también se debe tener precaución al utilizarla en presencia de una hemoglobina anormal o en condiciones que puedan afectar a la supervivencia de los glóbulos rojos (esplenectomía).7

Por ejemplo, la hemoglobina E formará HbE1c en lugar de HbA1c, lo cual puede conducir a una apreciación errónea de la HbA1c en función del método de medición utilizado en particular por el laboratorio local.

La anemia hemolítica puede causar valores bajos de HbA1c en comparación con las mediciones de glucosa, y la anemia por deficiencia de hierro puede causar una HbA1c elevada, aunque la cantidad de la deficiencia de hierro puede tener influencia en el umbral de diagnóstico todavía no está claro.

Después de una esplenectomía, la vida útil de las células rojas de la sangre a menudo se incrementa y esto podría dar lugar a valores de HbA1c que son más altos de lo que se prevé para el nivel de glucemia.

La HbA1c puede incrementarse con la edad más allá de lo que se puede explicar por los cambios en la glucosa en ayunas o en las concentraciones de glucosa después de dos horas de una carga y en las personas con herencia afrocaribeña o asiáticos que tienen valores de HbA1c más elevados que los de ascendencia de origen europeo, lo que tampoco puede explicarse por las diferencias en los resultados de las pruebas de tolerancia a la glucosa oral. Sin embargo, la relevancia de estos resultados en el uso de la HbA1c como prueba diagnóstica sigue siendo incierta.7

¿Glucosa o HbA1c para el diagnóstico?

El diagnóstico de la diabetes tipo 2 se puede hacer sobre la base de que se cumplan cualquiera de los criterios, ya sea de HbA1c o de glucosa en sangre. Sin embargo, estos no identifican a una población idéntica de personas, ya que no son completamente concordantes uno con el otro.4 Por esta razón, las recomendaciones del Reino Unido aconsejan que se utilice solo una u otra prueba para seguir al mismo paciente y no una mezcla de los dos.

Así que si la HbA1c muestra a un paciente en alto riesgo de diabetes, él o ella debe ser objeto de seguimiento utilizando la misma prueba en lugar de la determinación de la glucosa en sangre al mismo tiempo o después.

La excepción es si la medición de HbA1c se identificó inicialmente o posteriormente como inapropiada para esa persona, en cuyo caso se justifica un cambio a la glucosa de medición.

Evolución del paciente de la viñeta clínica

En este paciente se había medido su HbA1c y se encontró un valor de 44 mmol/mol (6,2 %). Como esto lo coloca en la categoría mayor riesgo de diabetes, se le dio consejo sobre el estilo de vida y asesoramiento dietético y se realizó una valoración de otros factores de riesgo cardiovascular asociados. Se le instruyó para informar ante cualquier empeoramiento de sus síntomas de diabetes si esto sucedía antes de las mediciones anuales de HbA1c planificadas.

 

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