Orden e interpretación de las pruebas | 05 MAY 14

¿Cómo interpretar las pruebas serológicas para Hepatitis B?

Identificación, solicitud de estudios y seguimiento de los pacientes con hepatitis B en atención primaria.
Autor/a: Dres: Scott A Davison, Simone I Strasser BMJ 2014;348:g2522
INDICE:  1.  | 2. Referencias
Presentación de un caso

Tam es un contador de 41 años que emigró de Vietnam con su madre en 1980, en calidad de refugiado. Normalmente se siente bien, pero consulta a su médico de cabecera por su acidez gástrica. Durante la consulta, el paciente menciona que su madre de 64 años falleció recientemente debido a un cáncer de hígado y también recuerda que muchos años antes se lo había catalogado como un "portador sano" del virus de la hepatitis B (VHB). Nunca había hecho una consulta de seguimiento al respecto.

¿Quién debe hacerse el test del virus de la hepatitis B?

La infección por el VHB es un problema de salud pública importante en todo el mundo. La mayoría de los casos de infección crónica se adquiere por la transmisión madre-hijo en el nacimiento, o por la exposición al virus durante la primera infancia.

Las principales complicaciones son el carcinoma hepatocelular y la cirrosis descompensada. Ocurre en el 15-25% de las personas con hepatitis B crónica. La mayor prevalencia de la enfermedad se presenta en los países de Asia, África, América Central y Europa del Este. Se recomienda hacer las pruebas  de detección del VHB a todas las personas nacidas en los países con prevalencia elevada e intermedia.

Poblaciones que requieren pruebas para el virus de la hepatitis B
  • Pacientes con alto riesgo de exposición previa al virus de la hepatitis B.
     
  • Personas que nacen en un país con una prevalencia intermedia o elevada de infección por hepatitis B crónica.
     
  • Bebés nacidos de madres con hepatitis B crónica.
     
  • Familiares, parejas sexuales, o contactos familiares de una persona con la infección por hepatitis B
  • Adultos con alto riesgo de infección (por ej., consumo de drogas en el pasado, múltiples parejas sexuales, hombres homosexuales, prostitutas).
     
  • Diagnóstico de otra infección con la que se comparte el mismo modo de adquisición (por ej., virus de la hepatitis C o VIH).
     
  • Pacientes que se presentan con un cuadro clínico sospechoso.
     
  • Personas con resultados anormales de las pruebas de función hepática o evidencia de enfermedad hepática aguda o crónica.
     
  • Personas con carcinoma hepatocelular.
     
  • Mujeres embarazadas (prueba de detección prenatal de rutina).
     
  • Personas que reciben quimioterapia o terapia inmunosupresora (riesgo de reactivación del virus de la hepatitis B).

¿Cuáles son pruebas a realizar?

El objetivo de la prueba es determinar si el VHB está presente, si existe inmunidad contra el virus proveniente de infecciones anteriores o de la vacunación o, si el paciente es susceptible al virus (es decir, nunca ha sido vacunado o nunca estuvo expuesto) y por lo tanto se le debería indicar la vacunación. Las pruebas solicitadas pueden variar según la indicación.

Para quienes están en riesgo más elevado de infección crónica, como en el caso de Tam, el médico general debería solicitar las pruebas diagnósticas: antígeno de superficie de la hepatitis B (Ag-HBs, un marcador de infección actual); anticuerpos de superficie contra la hepatitis B (anti –HBs, un marcador de la inmunidad por la vacunación o la exposición anterior) y, anticuerpo core de la hepatitis B (anti-HBc, un marcador de exposición previa). Para determinar si la infección por el VHB es la causa de los resultados anormales de las pruebas de la función hepática, todo lo que se requiere es determinar el AgHBs.

Sin embargo, si se sospecha una infección aguda (por ej., por exposición sexual o parenteral reciente y el aumento notable de la alanina aminotransferasa y la aspartato aminotransferasa séricas, con o sin ictericia), se recomienda solicitar las pruebas para AgHBs y anti-HBc IgM (un marcador de exposición reciente).

Para el cribado prenatal en el primer trimestre del embarazo, las guías recomiendan hacer importante el análisis del AgHBs. Siempre que las pruebas serológicas para hepatitis B sean necesarias, es muy importante recibir asesoramiento sobre los resultados. Cuando sea apropiado, se debe solicitar la intervención de un especialista para aclarar la historia y comunicar acerca de la enfermedad. En algunos contextos (por ej., clínicas de salud sexual), en esta consulta puede ser apropiado ofrecer una primera dosis de la vacuna contra la hepatitis B.

Interpretación de los resultados de las pruebas iniciales


Las tres pruebas serológicas recomendadas también permiten determinar si el paciente ha estado expuesto previamente al VHB, si ha tenido una respuesta inmunológica antes de la vacunación o, es susceptible a la infección por el VHB.

AgHBs positivo

Si el resultado del AgHBs es positivo, entonces el paciente tiene una infección actual, la cual puede ser aguda o crónica. El hallazgo adicional de la positividad del anticuerpo anti-HBc IgM confirma la presencia de una infección aguda por el VHB, especialmente si se acompaña de la sospecha clínica y el aumento de los niveles de las aminotransaminasas.

La mayoría de los adultos cura la infección aguda en forma espontánea y menos del 5% desarrollará una infección crónica. Menos del 1% sufrirá una insuficiencia hepática aguda (manifestada por trastornos de la coagulación y encefalopatía).

Más comúnmente, la prueba AgHBs positiva refleja la presencia de una infección crónica, en particular cuando los estudios de detección se hacen en personas de alto riesgo de haber contraído el virus, o cuando el paciente padece una enfermedad hepática crónica antes del tratamiento farmacológico.
 
Los pacientes con infección crónica también tendrán positivo el anticuerpo anti-HBc (total o IgG) pero el anticuerpo anti-HBc IgM será negativo. El resultado del anticuerpo anti-HBs suele ser negativo a menos que el paciente se halle en el proceso de reconversión del AgHBs positivo a negativo, en el cual tanto el AgHBs como el anticuerpo anti-HBs pueden estar presentes durante un tiempo.

Todos aquellos que tienen AgHBs positivo durante un tiempo > 6 meses son considerados portadores de hepatitis B crónica. El concepto de “portador sano” del VHB ya no se considera válido, ya que el estado clínico puede cambiar con el tiempo y los pacientes siguen corriendo el riesgo de complicaciones hepáticas. Se recomienda el monitoreo a largo plazo de todos aquellos con AgHBs positivo.

AgHBs negativo

La exposición previa con resolución de la infección se caracteriza por tener AgHBs negativo y anticuerpos anti-HBc  o anti-HBc positivos. Este patrón serológico significa que los pacientes han estado expuestos previamente al VHB pero han sufrido la seroconversión de AgHBs a anti-HBs, lo que se asocia con la resolución de la enfermedad, una mejor evolución clínica y la adquisición de inmunidad contra la reinfección.

Sin embargo, algunos pacientes también pueden haber desarrollado cirrosis antes de la seroconversión, y siguen teniendo mayor riesgo de desarrollar un carcinoma hepatocelular. Por otra parte, en el contexto de una inmunosupresión intensa, particularmente en asociación con regímenes terapéuticos que contienen rituximab, los pacientes con AgHBs negativo y anti-HBc positivo pueden tener una infección oculta y estar en riesgo de reactivación del virus y recrudecimiento de la hepatitis. La respuesta a las vacunaciones previas se caracteriza por  la positividad del anticuerpo anti-HBs. Un título de anti-HBs >10 mUI/mL luego de la vacunación es considerado protector.

Si los 3 marcadores serológicos son negativos, entonces los pacientes son susceptibles al VHB  porque no han estado expuestos al virus ni han sido vacunados contra la hepatitis B. A estos pacientes se les debe indicar dicha vacunación, ya que están en riesgo de infección por transmisión sexual, exposición percutánea, ocupación o contacto cercano en el hogar.

Tam proviene de una población prioritaria. Cuando se le hicieron las pruebas, tenía AgHBs y anti-HBc positivos y anti-HBs negativo. Es  muy probable que tenga una hepatitis B crónica más que una exposición reciente al virus, en vista de su herencia vietnamita y porque él recuerda que le habían informado que era un portador del virus.


Otras evaluaciones para los pacientes con hepatitis B crónica

Algunas guías clínicas recomiendan derivar al especialista a todos los pacientes con AgHBs positivo, pero muchos pacientes con hepatitis crónica están en la etapa inactiva de la enfermedad y pueden no requerir dicha derivación, en particular cuando el acceso al servicio especializado es limitado.

Por lo tanto, es importante que los médicos generales conozcan la evolución clínica de la infección crónica, la cual puede cambiar con el tiempo como resultado del balance relativo entre la replicación viral y la respuesta inmunolóigca del huésped.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Política de privacidad | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2024