Revisión basada en evidencias | 05 MAY 14

Trastorno obsesivo compulsivo

Esta revisión resume la evidencia sobre cómo reconocer, evaluar y tratar a las personas con este trastorno.
Autor/a: David Veale, Alison Roberts BMJ 2014;348:g2183 doi: 10.1136/bmj.g2183

Introducción:

El trastorno obsesivo compulsivo se caracteriza por la presencia de obsesiones y/o compulsiones. Es el cuarto trastorno mental más frecuente luego de la depresión, el abuso de alcohol/sustancias y la fobia social, con una prevalencia de casos de 1.6% en la comunidad. La severidad del caso varía según la persona.

Generalmente los individuos son capaces de esconder sus síntomas, inclusive de su propia familia, pudiendo ésto causar problemas en las relaciones e interferir con la capacidad de estudiar o trabajar. También puede acarrear consecuencias para la salud.

El miedo a la contaminación puede impedir que los afectados concurran a centros médicos o debido a higiene excesiva pueden sufrir dermatitis.

Cuando el trastorno comienza en la infancia o en la adolescencia, puede impedir relacionarse con sus pares o imposibilitarlos para vivir independientemente.

La organización mundial de la salud rankea este trastorno en el puesto 10 de las condiciones más discapacitantes debido a que en los afectados disminuye la calidad de vida y bajan sus ingresos económicos.



¿Quiénes padecen este trastorno?

Es una patología que se encuentra distribuida en todo el mundo pero los factores culturales pueden moldearla, (por ejemplo: las obsesiones religiosas son más comunes en algunas comunidades).

Afecta a ambos sexos por igual, pero las mujeres tienen mayor compulsión  por la limpieza o higiene y los hombres tienen mayores obsesiones sexuales, números mágicos o lentitud obsesiva.

La edad promedio del inicio de los síntomas es en  la adolescencia tardía para los hombres y alrededor de los 20 años en mujeres.  El trastorno obsesivo compulsivo puede presentarse en gente mayor, inclusive luego de una larga historia de enfermedad sin diagnóstico o con síntomas de reciente comienzo. Su prevalencia en la población es del 1%.

La prevalencia en niños y adolescentes puede ser del 0,25% entre los 5 y 15 años. La misma prevalencia se encuentra en adultos. Las diferencias se observan según el momento de la vida que se esté atravesando (por ejemplo: más obsesiones religiosas en adolescentes que en niños y más miedos a la muerte de un padre en gente joven que en adultos).

Muy raramente los niños pueden desarrollar síntomas de repente, de curso episódico y con la presencia de tics motores, hiperactividad o movimientos coreiformes. Esto se asocia a varios agentes infecciosos y factores ambientales, como se ha demostrado enseries de casos de niños con trastorno obsesivo compulsivo.

¿Que son las obsesiones y las compulsiones?

Una obsesión se define como un pensamiento intrusivo no deseado, duda, imagen o urgencia que en forma repetida ingresa a la mente.  Son angustiantes y egodistónicas (son repugnantes o no coinciden con los valores del paciente). El paciente se refiere a ellas como excesivas o irracionales y trata de resistirse. Una minoría de las obsesiones es definida como ideas sobrevaloradas o desilusiones.

Estos pensamientos no conciernen las preocupaciones diarias, lo que sí ocurre en el trastorno de ansiedad generalizada, ni se relacionan a defectos de la apariencia, lo que ocurre en los trastornos dismórficos. Tampoco se relacionan al temor a padecer una enfermedad, como sucede en las personas hipocondríacas.

Las compulsiones son conductas, actos o pensamientos repetitivos que una persona se siente obligada a realizar en respuesta a una obsesión. Son involuntarias y difíciles de evitar.

Pueden tomar la forma de acto que puede ser visto por otras personas (controlar si la puerta está bien cerrada varias veces) o una acción mental que no puede ser advertida por el resto (repetir una frase mentalmente). Estas últimas son más difíciles de resistir o controlar ya que pasan inadvertidas y son fáciles de realizar.  (La tabla 1 muestra un listado con las obsesiones y compulsiones más comunes).

La compulsión en el trastorno obsesivo compulsivo no es placentera, esto lo diferencia de los actos impulsivos como comprar compulsivamente, jugar, o las parafilias, todas asociadas a un grado de satisfacción.

Tabla 1

  • El término "ritual" se utiliza aquí como sinónimo de compulsión y generalmente se relaciona a acciones motoras.
     
  • El termino "rumiación" se refiere a actos mentales repetitivos en respuesta a ideas intrusivas.
     
  • El termino "puro O" a veces es utilizado por los pacientes para describir rumiaciones sin compulsiones observables.

Para establecer el diagnóstico de TOC las obsesiones y compulsiones deben consumir tiempo (por ejemplo: más de una hora diaria) o deben producir angustia o impedimento funcional.

El acaparamiento es una compulsión dentro del TOC, actualmente se está planeando que el trastorno de acaparamiento sea un diagnóstico separado por el CIE 11 (clasificación internacional de las enfermedades - 11 edición). Consiste en la adquisición excesiva y en la dificultad para deshacerse de objetos, con o sin valor, lo cuál acarrea una gran angustia y discapacidad.

A pesar que los tics pueden confundirse con compulsiones, pueden diferenciarse de ellas por la sensación somática focalizada y desagradable que los precede, y el alivio posterior a su manifestación. Los tics motores varían desde movimientos abruptos simples a más complejos e inclusive comportamientos deliberados (como aplaudir o tocar un objeto). Los tics orales o fonéticos pueden abarcar una simple carraspera a vocalizaciones complejas durante el discurso.

El comportamiento de un individuo se considera una compulsión en lugar de un tic cuando se realiza una determinada cantidad de veces, o en un determinado orden, en un horario particular, en respuesta a una obsesión o está destinado a reducir ansiedad o prevenir daño.



¿Cómo se puede diagnosticar e identificar el trastorno obsesivo compulsivo?

Un simple screening a través de un cuestionario puede llevar pocos minutos e indicar la necesidad para derivar a un especialista. Las guías NICE sugieren las siguientes preguntas cuando los síntomas son significativos o interfieren con la vida de la persona:

  • ¿Usted se higieniza demasiado?
     
  • ¿Usted revisa las cosas mucho?
     
  • ¿Tiene algún pensamiento que lo molesta y que le gustaría que desapareciera, pero no puede lograrlo?
     
  • ¿Demora mucho tiempo en finalizar sus actividades diarias?
     
  • ¿Coloca las cosas en un orden especial o se altera mucho ante el desorden?
     
  • ¿Estas situaciones le generan problemas?

Si la persona responde que sí a una sola de las preguntas debe realizarse una entrevista diagnóstico formal. El diagnóstico de TOC utiliza los criterios de CIE 10,  que no varían demasiado del CIE 11.

Criterios diagnósticos CIE 10: Para trastorno obsesivo compulsivo

Para un diagnóstico definitivo de sintomas obsesivos, compulsiones o de ambos, deben estar presentes la mayoría de los días de dos semanas consecutivas y ser causa de estrés o interferencia con las actividades.
Los sintomas obsesivos deben tener las siguientes características:

1. Tanto las obsesiones como las compulsiones deben presentarse la mayoría de los días.

2. Las obsesiones (pensamientos intrusivos, imágenes, o dudas) que son repetitivas, persistentes, no deseadas, displacenteras y causan gran angustia en la mayoría de los pacientes.

3. Las compulsiones son comportamientos repetitivos o actos mentales que la persona siente que debe realizar.

4. Generalmente se realizan intentos para resistir la compulsión ( a pesar que la resistencia puede ser minima en algunos casos)

5. Exteriorizar o realizar un acto compulsivo no es placentero pero genera cierto alivio de la angustia.

Algunos síntomas son claramente observables o relatados por el paciente. Por ejemplo, cuando deben lavarse repetidamente las manos para evitar contaminación, chequear enchufes para prevenir incendios, evitar el daño de forma idiosincrática; utilizando simetría, orden o acciones repetidas relacionadas a un  número en especial.

Algunos pacientes no se dan cuenta de su enfermedad, otros se sienten demasiado avergonzados o estigmatizados para buscar ayuda.

Pueden acudir a la consulta con el dermatólogo con signos por la higiene excesiva, síntomas genitales o anales (por el lavado excesivo), estrés general (por ejemplo por perder un empleo a causa de reiteradas llegadas tarde) o dudas sobre tener HIV.

Otros temas pueden ser intrusiones sobre la sexualidad, blasfemias, moral, o errores. Es más difícil de diagnosticar cuando las compulsiones se cubren o son estigmatizantes. El observador puede notar que la persona se encuentra preocupada, ansiosa o tiene latencia de respuesta. No tienen la capacidad de ver que la persona afectada trata mentalmente de reemplazar los pensamientos sexuales inadecuados por los “seguros” o “correctos”, oraciones, o tratando de reasegurarse que aquella acción particular es segura.

Este trastorno también se oculta porque los pacientes creen que sus propios pensamientos intrusivos o las imágenes son demasiado avergonzantes. Pueden negarse a revelar el contenido de sus pensamientos intrusivos a un profesional de la salud, debido al miedo de ser malentendidos y reportados a servicios sociales.

Los médicos generalistas no tienen necesidad de conocer el contenido exacto de estos pensamientos y el solo hecho de asegurar al individuo con TOC que tener pensamientos sin sentido o considerados “malos” es extremadamente normal es suficiente para derivar al paciente a un especialista.

Los trabajadores sociales pueden presentar dudas y quejas sobre la peligrosidad de un individuo con TOC que tiene pensamientos sexuales o violentos. Cada caso debe ser evaluado en forma individual. No existen casos documentados de personas con TOC que actúen cumpliendo sus pensamientos. Es importante que en estos casos los médicos asesoren sobre los riesgos.

 

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