Revisión | 21 ABR 14

Terapia con antipsicóticos atípicos en el embarazo

En este artículo se presenta una revisión para orientar a los profesionales que requieren la prescripción de antipsicóticos atípicos en embarazadas con enfermedades psiquiátricas.
Autor/a: Dres. Robakis T, Williams K Fuente: SIIC Current Psychiatry 12(7):13-20, 2013

Introducción

Si bien se requieren precauciones para la prescripción o el uso de antipsicóticos durante el embarazo, el control inapropiado de las enfermedades psiquiátricas durante la gestación puede relacionarse con riesgos maternos y fetales. Además, los principios éticos impiden una investigación rigurosa de la eficacia real y de los riesgos de estos fármacos.

Antipsicóticos en el embarazo

Todos los antipsicóticos atípicos disponibles en los EE.UU. han sido aprobados por la Food and Drug Administration para la terapia de la esquizofrenia, mientras que algunos de estos fármacos se administran para el tratamiento del trastorno bipolar, la depresión unipolar y los síntomas asociados con el autismo.

Los estudios de farmacoterapia en las embarazadas no se focalizan en la eficacia, sino en la seguridad; las decisiones clínicas para una paciente individual se fundamentan en la información acerca de la eficacia de un producto específico que se utilizó en forma previa. No obstante, por motivos de seguridad, puede requerirse la modificación del esquema terapéutico o, bien, describirse nuevos síntomas durante el embarazo, con necesidad de agregar nuevos fármacos.

En este sentido, no se dispone de datos completos de seguridad para la administración de ningún antipsicótico durante la gestación, aunque los estudios no han verificado un incremento del riesgo de malformaciones congénitas dentro de la posibilidad de detección de estas alteraciones en cohortes con cantidad moderada de participantes. En algunos ensayos se han descrito resultados adversos variables, que incluyeron mayor riesgo, tanto de incremento como de descenso de la tasa y el peso al nacer. Asimismo, se ha informado que los antipsicóticos atípicos parecen elevar el riesgo de diabetes gestacional, a diferencia de los antipsicóticos convencionales. Se enfatiza en que las investigaciones se han visto limitadas como consecuencia de las dificultades para distinguir entre los efectos propios del tratamiento y aquellos correspondientes a la enfermedad psiquiátrica, en términos del riesgo de restricción del crecimiento intrauterino, parto prematuro, bajo puntaje de Apgar y malformaciones congénitas.

Datos disponibles

En relación con el uso de aripiprazol durante el embarazo, se han informado algunos efectos adversos neonatales ocasionales, pero las series de casos disponibles no presentan la potencia estadística suficiente para detectar riesgos relacionados con el tratamiento. En modelos con animales se postula un potencial teratogénico de este fármaco en dosis de 3 a 10 veces superiores a la dosificación máxima recomendada en seres humanos. Se admite la ausencia de datos para reconocer riesgos relacionados con el tratamiento en comparación con otros fármacos. Las autoras postulan que el aripiprazol podría representar una alternativa aceptable en mujeres con antecedentes de adecuada respuesta a este tratamiento, si bien no constituye un recurso de primera elección en mujeres que requieren agregar una nueva terapia durante el embarazo.

Además, en algunos casos clínicos, se ha vinculado a la administración de clozapina con malformaciones congénitas, mal pronóstico del embarazo y reacciones adversas perinatales. Aunque no se dispone de datos suficientes para definir los potenciales riesgos específicos de este fármaco durante la gestación, los efectos adversos infrecuentes y graves que se asocian con su uso en otros grupos de pacientes (constipación acentuada, agranulocitosis) permiten no sugerir a la clozapina como una alternativa de primera elección.

Asimismo, en estudios de vigilancia posterior a la comercialización y en casos clínicos se ha indicado que la olanzapina podría vincularse con malformaciones fetales cuando se administra durante el embarazo. En estudios con mayor cantidad de pacientes no se reconoció una correlación entre las mayores tasas de malformaciones congénitas y la exposición a este fármaco, pero estos modelos no fueron diseñados con la potencia estadística necesaria para evaluar los casos poco frecuentes. La olanzapina podría considerarse como una alternativa razonable en mujeres con antecedentes de buena respuesta a esta terapia. No obstante, en estos casos se recomienda priorizar la administración de quetiapina, dado que la olanzapina ha sido vinculada con mayor riesgo de efectos adversos de diabetes gestacional y macrocefalia, en el marco de su tasa relativamente elevada de pasaje transplacentario.

En este sentido, se ha demostrado en estudios clínicos un menor pasaje a través de la placenta en mujeres que reciben quetiapina, en comparación con la risperidona y la olanzapina. En ensayos prospectivos, la quetiapina no se ha asociado con mayor riesgo de malformaciones fetales o complicaciones neonatales. Este fármaco se considera una alternativa de primera elección cuando se requiere la administración de un antipsicótico atípico en embarazadas. Asimismo, la risperidona se define como una opción razonable para el tratamiento de gestantes, mientras que no se propone su uso en aquellas pacientes que desean concebir, dado el riesgo de hiperprolactinemia relacionado con su administración.

Se dispone de escasa información acerca de la terapia con ziprasidona, lurasidona y asenapina durante el embarazo. En cambio, la iloperidona se ha vinculado con malformaciones congénitas e incremento de la mortalidad fetal en modelos con animales, en el contexto de la administración de dosis superiores a la máxima dosificación recomendada en los seres humanos. Tanto estos fármacos como la paliperidona no se proponen como estrategias de primera línea en embarazadas, en virtud de los escasos datos disponibles.

Discusión

Se admite que todos los antipsicóticos atípicos se caracterizan por la tendencia a desencadenar o profundizar la intolerancia a la glucosa, con potencial repercusión negativa sobre el pronóstico del embarazo. La administración de estos fármacos en las embarazadas motiva la realización de controles regulares de la glucemia. La totalidad de estos fármacos, con la excepción de la clozapina, se han definido como de riesgo “C” para el embarazo (los estudios en animales han demostrado efectos adversos fetales; aunque no se dispone de estudios adecuados y bien controlados en seres humanos, los potenciales beneficios podrían motivar su uso durante el embarazo a pesar de los eventuales riesgos).

Conclusión


Se reconoce la necesidad prioritaria de estudios con mayor cantidad de casos y con adecuada potencia estadística para detectar diferencias entre las embarazadas con alteraciones psiquiátricas o sin ellas, expuestas o no a estos fármacos, en términos de malformaciones graves, partos prematuros, eventos adversos obstétricos, alteraciones antropométricas o metabólicas neonatales y anomalías en el neurodesarrollo y la salud mental en individuos expuestos in utero. En este sentido, se destaca la relevancia de las investigaciones farmacocinéticas y de evaluación de la eficacia clínica de los antipsicóticos durante el embarazo, así como de los informes elevados por los médicos tratantes a las bases de datos.

 

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