Estudio hematológico de pacientes con estomatitis aftosa

La estomatitis aftosa recurrente (RAS) es una enfermedad inflamatoria crónica caracterizada por la aparición de una o más ulceraciones mucosas con hallazgos histológicos no específicos que persisten por días o semanas, causando dolor, y recaídas luego de periodos variables de remisión.

La estomatitis aftosa recurrente (RAS) es la enfermedad más común de la mucosa oral, y su prevalencia varía dependiendo de la población considerada (5-20%).

Aunque se han propuesto varios factores etiológicos, la causa exacta de RAS es poco clara.  Se piensa que la etiología es multifactorial con la intervención de factores genéticos y familiares, disregulación inmune, cambios hormonales, hipersensibilidad a ciertas comidas, drogas, deficiencias hematínicas (ej hierro, ácido fólico, vitamina B6, y B12), deficiencia de hierro, estrés, trauma local, agentes infecciosos y enfermedades sistémicas como síndrome de Behcet, enteropatía sensible al gluten, anemia perniciosa, neutropenia cíclica, y enfermedad inflamatoria intestinal.

El presente estudio explora la asociación entre RAS y deficiencia de hierro, ferritina, vitamina B12, y ácido fólico séricos.

Se incluyeron en el estudio los pacientes que consultaron a la clínica de medicina oral en España, entre enero del 2006 y mayo del 2011. El grupo RAS consistió en 92 pacientes sin otra enfermedad sistémica o antecedentes de drogas, y RAS que recurrió al menos tres veces al año por al menos un año. Se consideraron los siguientes criterios de exclusión: uso de terapias con drogas o productos conteniendo hierro o vitaminas; pacientes con enfermedad de Bechet; y los pacientes con enfermedad hematológica o gastrointestinal conocidas.

El diagnóstico de RAS se basaba en los antecedentes del caso y hallazgos del exámen clínico. Los pacientes se clasificaban como los que presentaban úlceras aftosas menores, úlceras aftosas mayores, o úlceras aftosas herpetiformes.

Luego de obtenidoel consentimiento informado, todos los pacientes completaban un cuestionario en el que se interrogaba edad, sexo, hábito de fumar, antecedente familiar de aftosis recurrente, enfermedades sistémicas, y antecedentes de drogas. Los antecedentes familiares se consideraban positivos cuando la aftosis recurrente se presentaba en al menos un familiar de primer grado, mientras que los pacientes que fumaban más de un cigarrillo diariamente se aceptaban como fumadores activos.

Se enrolaron como controles 94 pacientes sanos sin evidencia clínica y/o antecedentes clínicos de aftosis recurrentes ni lesiones orales potencialmente asociadas con deficiencias hemáticas (fibroma, mucocele, gastritis atrófica), viviendo en la misma región geográfica que el grupo RAS.

Se realizaron tests de laboratorio en todos los casos, incluyendo hemograma completo y estudio de hierro, sideremia, ácido fólico, y vitamina B12.

La edad media de los pacientes fue 43.38+-17.15 años. La tabla 1 describe la distribución por edad y sexo de los pacientes con RAS y los controles incluídos en el estudio.

La tabla 1 muestra la distribución acorde a la forma clínica de presentación de las aftas. La mayoría de las lesiones (86.95%) corresponden a aftas menores y el 13.05% a las aftas mayores (Figs 1 y 2).  La mayoría de las lesiones se localizan en mucosa de labios (n=57; 61.95%), seguido de la mucosa oral (n=48; 52.17%) y lengua (n=45; 48.92%). Con respecto a la recurrencia de las lesiones aftosas, en el 22.84% de los casos (n=21), los brotes tardaron mas de 3 meses, mientras que el 77.16% de los pacientes (n=78), los episodios se espaciaron por menos de 3 meses.

Figura 1  Aftosis recurrente úlcera menor en la mucosa labial inferior en paciente con deficiencia hematínica.



Figura 2  Ulceras de aftosis recurrente en la lengua.
 

Evaluando el número de lesiones por brote, 56 pacientes desarrollaron más de tres lesiones por brote (60.86%), mientras 36 desarrollaron menos de tres lesiones por episodio (39.14%).

En el presente estudio (tabla 2), el grupo RAS mostró deficiencia de hierro, ferritina, ácido fólico y vitamina B12 en el 7.6%, 6.5%, 4.3% y 5.4% de los casos, respectivamente.  En comparación con el grupo control que mostró deficiencia de hierro, ferritina, ácido fólico y vitamina B 12 en el 2.1%,5.3%, 1.06% y 1.06% de los casos, respectivamente.  La frecuencia de las deficiencias hemáticas fue del 14.14% en los pacientes RAS vs 6.39% en los controles.
No hubo diferencias estadísticamente significativas en la forma clínica de presentación de la estomatitis aftosa acorde al perfil del test sideremia, ferritina, ácido fólico, y vitamina B 12 (tabla 3).

Se desconoce la prevalencia de los déficits de hierro, ácido fólico, vitamina B12 y su rol en la fisiopatología de RAS.  En el presente estudio se observó una mayor presencia de deficiencias hematínicas en pacientes con aftas que en los controles, aunque no hubo diferencias estadísticamente significativas.  La frecuencia de las deficiencias hematínicas fue del 14.14% en pacientes con aftosis recurrente versus 6.39 % en controles.  Estos datos coinciden con los de otros estudios. 

El hierro, folatos y vitamina B12 juegan un rol importante en RAS, aunque permanece abierta la controversia.
Wray y col reportaron deficiencias hematínicas en 23 pacientes con aftas (17.7%): déficit de vitamina B12 en 5 casos, déficit de ácido fólico en 7, y déficit de hierro en 15.  Cuatro pacientes presentaron más de una deficiencia.

De 130 controles, 11 presentaron deficiencias (8.5%).

Porter y col encontraron niveles de ferritina menores en el 11.6% de los pacientes con RAS, mientras que los niveles de vitamina B12 fueron bajos en el 3.2%.  Las concentraciones de ferritina fueron significativamente menores que en los controles.  Se ha sugerido que posiblemente debería considerarse el déficit de vitamina B12 en todos los pacientes con RAS.

En el estudio de Wray y col, 23 pacientes recibieron terapia específica de reemplazo (vitamina B12, ácido fólico, y hierro), y los 130 pacientes se siguieron por al menos 1 año.  De los 23 pacientes con terapia de reemplazo, 15 mostraron remisión completa de la ulceración, y 8 mostraron la mejoría definitiva.

Rogers y Hutton estudiaron 102 pacientes con RAS en Estados Unidos y encontraron que solo el 5.9% eran anémicos.

Sin embargo, el 39.2% de los pacientes mostraron deficiencias hematínicas.

Similarmente, Challacombe y col estudiaron 193 pacientes con RAS en Londres y el 7.3% eran anémicos, mientras que el 30.6% presentaron deficiencias hematínicas.  En el 2002, Piskin y col encontraron sólo niveles séricos bajos significativos de vitamina B12 en pacientes con RAS al compararlos con los controles.

Aunque la etiología de RAS no es bien conocida, se ha sugerido que podrían jugar un rol los factores como la predisposición genética y las alteraciones inmunes.

Koybasi y col y Shohat-Zabarski y col, respectivamente, reportaron 54.2% y 42% de todos los pacientes con aftosis recurrente de tener familiares de primer grado con aftosis recurrente.

Las posibilidades de desarrollar RAS son mayores cuando uno de los padres tiene la enfermedad y aún más cuando ambos padres tienen RAS.

La distribución por sexo y edad de los pacientes fue muy similar a lo reportado en otras series de aftas recurrentes.

Las aftas menores predominan sobre las mayores (86.9% vs 13%).  No se documentaron presentaciones herpetiformes.  No se encontraron diferencias significativas entre las diferencias hematínicas y la forma clínica de presentación, coincidiendo con las observaciones de Compilato y col.

Bagán y col establecieron la clasificación de RAS basado en la frecuencia de las recurrencias.  Por lo tanto, en la enfermedad tipo 1, las recurrencias se observan luego de intervalos de más de 3 meses, mientras que en el tipo 2 los intervalos de los brotes son entre 1 y 3 meses, y tipo 3 involucra casi la presencia contínua de lesiones.  En esta serie la mayoría de las recaídas ocurrieron a intervalos entre 1 a 3 meses (n=78; 77.16%).

En acuerdo con otros autores, la alta incidencia de deficiencias encontradas en estas series y la buena respuesta a la terapia de reemplazo muestra la necesidad del escreening hematológico para dichos pacientes.
Compilato y col reportaron una fuerte correlación con los antecedentes familiares de la enfermedad.

El escreening hematológico y los tests de déficit de hierro sérico, ácido fólico y vitamina B12 deberían realizarse en todos los pacientes con aftosis recurrente para tratar cualquier deficiencia nutricional y prevenir las manifestaciones sistémicas relacionadas más importantes.  Los resultados de dichos estudios pueden determinar si el escreening basado en el hemograma completo y las mediciones de los niveles de ferritina sérica, folatos y vitamina B12 son importantes para la evaluación y el manejo de los pacientes con RAS.  El rol preciso de la deficiencia de hierro, vitamina B12 o ácido fólico en la patogénesis de las aftas recurrentes es especulativo; se necesitan de futuros estudios para clarificar la importancia de estos parámetros en RAS.