Aneurisma aórtico abdominal roto

Introducción

"50% al 70% de los pacientes con un AAA roto, no sobreviven al ingreso hospitalario"

A pesar de mejores prácticas de prevención y de las tasas aumentadas de reparación de los aneurismas aórticos abdominales (AAA) intactos, en poblaciones de ancianos y de pacientes con alto riesgo [1], la rotura de un AAA continúa causando >5.000 muertes anualmente en los Estados Unidos [2,3].

Los datos de autopsia demuestran que el 50% al 70% de los pacientes con un AAA roto, no sobreviven al ingreso hospitalario [4]. Para aquellos que sí lo hacen, el tratamiento tradicional ha sido la reparación aórtica abierta de emergencia, pero la mortalidad después de la misma sigue siendo >40% [5-7].

Para los aneurismas intactos, la reparación aórtica endovascular (RAEV) ofrece una mortalidad perioperatoria mejorada y una recuperación más rápida que la reparación abierta [8-10], y la RAEV se ha convertido en el tratamiento dominante para la reparación del AAA intacto en los EEUU [11].

Los pacientes críticamente enfermos con un AAA roto pueden beneficiarse también con la RAEV, pero la necesidad de imágenes preoperatorias y de requerimientos anatómicos específicos, puede hacer que la RAEV se adapte menos para el uso emergente. En 2008, sólo el 31% de los AAA rotos en los EEUU fue tratado con RAEV, mientras >85% de las reparaciones de los intactos fue tratada con RAEV [1,12].

El uso exitoso de la RAEV para el AAA roto, fue reportado en 1994 [13,14]. Las series de casos y estudios observacionales subsiguientes, sugieren que, para pacientes seleccionados, la RAEV ofrece una mortalidad mejorada comparada con la reparación abierta [12.15-22]. Por el contrario, pequeños ensayos controlados y randomizados no demostraron diferencia en la mortalidad perioperatoria [23,24], mientras que otros ensayos están en marcha [25,26].

Más del 76% de las roturas de AAA ocurren en pacientes >65 años de edad enrolados en Medicare [4]. Por lo tanto, la experiencia en Medicare brinda los datos más comprehensivos disponibles sobre el AAA roto. Los autores buscaron comparar la mortalidad perioperatoria y a largo plazo y las complicaciones a corto y largo plazo en pacientes sometidos a RAEV vs reparación abierta, para los AAA rotos en la población de Medicare. También examinaron las tendencias en mortalidad para el AAA roto, para estimar el efecto global del aumento de la adopción de la RAEV sobre la sobrevida, después de la rotura de un AAA.

Métodos
Este estudio fue aprobado por el Harvard Medical School Institutional Review Board.

Pacientes
Se identificaron a todos los beneficiarios de Medicare de ≥ 67 años de edad, que fueron admitidos en un hospital de los EEUU con diagnóstico primario de egreso de AAA roto (código 441.3 de la International Classification of Diseases, 9th Edition-Clinical Modification [ICD-9-CM]), entre 2001 y 2008. Se excluyeron a los pacientes con diagnósticos concomitantes de aneurisma torácico (441.1, 441.2), aneurisma toracoabdominal (441.6 o 441.7) y disección aórtica (441.00-441.03) y aquellos con códigos de procedimiento para reparación de aorta torácica (38.35, 38.45, 39,73) y bypass visceral o renal (38.46, 39.24, 39.26).

Para identificar con precisión a los AAA rotos como distintos de los AAA intactos, se analizaron los reclamos del hospital y de los médicos y sólo se incluyeron a los pacientes en quienes el diagnóstico fue concordante en ambos. Las tasas globales de mortalidad fueron consistentes con las publicadas en los reportes, cuando se requirieron los códigos del hospital y del médico para indicar la rotura.

El tipo de tratamiento fue determinado examinando los códigos del ICD-9 y de la Current Procedural Terminology (CPT) (American Medical Association, Chicago, IL) para la reparación abierta (ICD-9: 38.44, 39,25; CPT: 35081, 35082, 35102, 35103, 35646) y para la reparación endovascular (ICD-9: 39.71; CPT: 34800, 34802, 34803, 34804, 34805).

Cuando los reclamos del hospital y del médico eran conflictivos en relación con el tipo de reparación (abierta vs endovascular), se les dio prioridad a los reclamos de los médicos [10]. Los pacientes que tuvieron una RAEV y una reparación abierta durante la misma hospitalización fueron clasificados como RAEV con conversión a reparación abierta.

Todos los pacientes tuvieron que tener al menos 2 años previos en Medicare, lo que fue usado para control de las condiciones coexistentes que pudieran influir sobre los resultados. Se excluyeron a los beneficiarios enrolados en el plan Medicare Advantage antes o durante la hospitalización primaria.

Creación de cohortes apareadas
Para controlar la asignación no randomizada de pacientes a los grupos de tratamiento, los autores crearon cohortes apareadas de pacientes, después de estimar – con modelos de regresión logística – la probabilidad de RAEV (puntaje de propensión). Como variables explicativas, se usaron los datos demográficos basales y las condiciones coexistentes, identificadas empleando los reclamos de internados y ambulatorios desde 2 años antes, sin incluir la hospitalización primaria [10,27].

También se incluyeron como covariables las mediciones del volumen de reparación de AAA del hospital, admisión a través del departamento de emergencia, derivación desde otro hospital y año calendario. Se apareó a cada beneficiario sometido a RAEV con un beneficiario sometido a reparación abierta, con la estimación de propensión más cercana a ser sometido a una RAEV.

Se eligió un apareamiento uno a uno en lugar de una correspondencia muchos a uno, para maximizar el balance entre los grupos de tratamiento. Para asegurar una correspondencia estrecha, se requirió que el registro de probabilidad estimada de reparación endovascular, entre un paciente que fue sometido a reparación endovascular y un paciente que fue sometido a reparación abierta, estuviera dentro del 0,60 del desvío estándar. Ese valor remueve ~90% del desvío en la estimación de los efectos debidos a diferencias en la distribución de covariables entre los grupos de tratamiento y comparación [28].

No obstante, esos métodos no son capaces de explicar la presencia de factores no mensurados, que podrían haber influenciado en la decisión terapéutica. Por ejemplo, si los pacientes hemodinámicamente inestables fueron tratados preferentemente con reparación abierta vs RAEV, los resultados de los autores podrían haberse desviado a favor de la RAEV. Para abordar esa cuestión, se realizó un análisis adicional de sensibilidad y un análisis de tendencias temporales en el tipo de reparación y mortalidad.

Resultados de mortalidad
La mortalidad perioperatoria fue definida como el fallecimiento durante la internación primaria o ≤ 30 días del procedimiento. La mortalidad a largo plazo incluyó a todas las muertes durante todo el período de seguimiento alejado. Las fechas de las muertes fueron obtenidas de los datos de enrolamiento de Medicare hasta el 13/12/2010. Los resultados basados en los reclamos fueron censados hasta el 31/12/2008.

Resultados perioperatorios y complicaciones
Las complicaciones perioperatorias fueron evaluadas mediante el examen de los códigos de diagnóstico y procedimientos para la hospitalización primaria. Las complicaciones de interés incluyeron la conversión de la RAEV a reparación abierta, reoperación por hemorragia, traqueostomía, embolectomía, dehiscencia de la herida, isquemia mesentérica, resección intestinal, infarto de miocardio, neumonía e insuficiencia renal. También se examinó la duración de la estadía hospitalaria de los pacientes que sobrevivieron hasta el egreso hospitalario y las disposiciones del egreso, hacia el hogar o a un centro institucional.

Complicaciones a largo plazo
Se identificaron las internaciones subsiguientes relacionadas con el AAA mediante los códigos de diagnóstico y procedimiento referidos al AAA, incluyendo reoperaciones a cielo abierto (reparación abierta del aneurisma, conversión de una reparación endovascular a cielo abierto,  reparación de una fístula injerto-entérica o infección de la prótesis, bypass axilobimeforal), reintervenciones endovasculares (repetición de la reparación endovascular, extensión del stent, embolización, angioplastia aórtica o ilíaca, trombectomía del injerto) y complicaciones relacionadas con la laparotomía, incluyendo obstrucción intestinal no quirúrgica, obstrucción intestinal quirúrgica (obstrucción relacionada con la lisis de adherencias o resección intestinal) y reparación de una eventración.

Análisis estadístico
Se compararon las características clínicas de las cohortes del tratamiento, utilizando la prueba de 2 para las variables categóricas y la de t para las variables continuas, aparte de las variables de tiempo hasta el evento. El tiempo de sobrevida, ausencia de rotura y tiempo hasta complicaciones tempranas y tardías, fueron examinados utilizando el método de tablas de vida de Kaplan-Meier. Las diferencias entre los grupos fueron comprobadas con la prueba de log-rank. Todos los análisis fueron realizados utilizando el programa SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC).

Tendencias temporales
Para explorar adicionalmente si la selección contribuyó a las diferencias observadas en la mortalidad de la RAEV vs reparación abierta, los autores examinaron tendencias temporales en las tasas globales de reparación y mortalidad, dentro de los 30 días de la RAEV y de la reparación abierta. Se usaron los reclamos hospitalarios para identificar todas las internaciones con un código de diagnóstico de egreso de AAA roto (441.3).

Los pacientes con RAEV fueron definidos como aquellos que tenían un código concomitante para reparación endovascular (ICD-9-CM 38.44, 39.25), mientras que los pacientes con reparación abierta fueron definidos como aquellos que habían tenido un reclamo para reparación abierta (ICD-9-CM 39.71, 39.90).

Los pacientes sin reclamo por ninguna reparación fueron considerados como no reparados. Si a más pacientes hemodinámicamente estables se le ofreció la RAEV y a más pacientes inestables se les ofreció preferentemente la reparación abierta, los autores esperarían ver un aumento en la tasa de mortalidad dentro de los 30 días, para aquellos tratados con reparación abierta.

Análisis de sensibilidad
Para examinar el efecto de los factores de confusión no mensurados, se modeló conjuntamente la mortalidad perioperatoria (condicional en RAEV) y la elección de tratamiento (RAEV vs abierto), de acuerdo con los métodos descritos por O’Malley y col. [29]. En ese abordaje, cualquier factor de confusión no mensurado es absorbido en los términos de error de la propensión subyacente del paciente para: (1) ser sometido a RAEV y (2) sufrir una muerte perioperatoria. Examinado la correlación entre los términos de error en (1) y (2), los autores pudieron estimar si existía una relación entre los factores no mensurados, que hiciera más probable la RAEV y los factores no mensurados, que hicieran más probable la mortalidad.

Resultados

Se identificaron 10.998 pacientes sometidos a reparación primaria de un AAA roto desde enero de 2001 hasta diciembre de 2008. De ellos, 9.872 pacientes fueron sometidos a reparación abierta y 1.126 a RAEV. Las características basales de los pacientes y sus condiciones coexistentes se listan en la Tabla 1.

Antes del apareamiento, los pacientes que recibieron la RAEV tendieron a ser de mayor edad (78,2 vs 77,2 años; P < 0,001), tenían más diagnósticos médicos (por ej., 19,0% con insuficiencia cardíaca congestiva vs 12,2%; P < 0,001) y mayor probabilidad de tener un diagnóstico preexistente de AAA (25,6% vs 16,4%; P < 0,001). En contraste, los pacientes que recibieron una reparación abierta tuvieron mayor probabilidad de ser admitidos a través del departamento de emergencia (80,5% vs 63,2%; P < 0,001) y menor probabilidad de haber sido derivados de otro hospital (2,4% vs 6,0%; P < 0,001).

•    TABLA 1: Características de los pacientes

El puntaje de propensión de emparejamiento produjo 1.099 pares de pacientes. Con la excepción de las arritmias cardíacas (16,3% vs 13,1%; P = 0,02) y los antecedentes de enfermedad vascular periférica (16,3% vs 13,1%; P = 0,04), no hubo otras diferencias estadísticamente significativas entre las poblaciones.

Resultados perioperatorios
Los resultados perioperatorios se resumen en la Tabla 2. La mortalidad operatoria fue del 33,8% para los pacientes sometidos a RAEV vs 47,7% para los pacientes sometidos a reparación abierta (P < 0,001). Los pacientes tratados con RAEV tuvieron una tasa menor de la mayoría de las complicaciones postoperatorias, incluyendo neumonía (28,5% vs 35,9%; P < 0,001), insuficiencia renal aguda (33,4% vs 45,4%; P < 0,001), insuficiencia respiratoria requiriendo traqueostomía (4,6% vs 9,9%; P < 0,001) y complicaciones gastrointestinales, incluyendo resección colónica (4,4% vs 8,5%; P < 0,001) e isquemia mesentérica (7,6% vs 14,7%; P < 0,001).

Varias complicaciones del procedimiento también fueron menos comunes con la RAEV en comparación con la reparación abierta, incluyendo embolectomía (3,6% vs 6,3%; P = 0,003) y dehiscencia de la herida (2,5% vs 4,6%; P 0,008). En contraste, el hematoma relacionado con el procedimiento fue más común en los pacientes con RAEV (8,0% vs 4,5%; P < 0,001) y la conversión de RAEV a reparación abierta ocurrió en el 4,9% de los pacientes dentro de la hospitalización primaria o dentro de los 30 días.

•    TABLA 2: Resultados perioperatorios

Entre los pacientes que sobrevivieron hasta el egreso, la mediana de la duración de la estadía hospitalaria para los sometidos a RAEV fue de 7 días (rango intercuartilar, 4-24 días), comparada con 14 días (rango intercuartilar, 9-23 días) para los pacientes sometidos a reparación abierta. El egreso fue al hogar para el 62,8% de los pacientes con RAEV, comparado con el 40,7% de los pacientes con reparación abierta (P < 0,001).

Resultados alejados
La RAEV se asoció con un beneficio en la sobrevida que persistió por >4 años después de la intervención (P < 0,001) en todos los grupos de edad.

Las reintervenciones abiertas y endovasculares relacionadas con AAA fueron más comunes después de la RAEV que de la reparación abierta (Tabla 3). Entre los pacientes con RAEV, el 1,9% fue sometido a reintervención abierta dentro los 12 meses y el 3,9% dentro los 36 meses vs 0,5% y 0,9% para los pacientes con reparación abierta, respectivamente (P = 0,002 mediante prueba de log-rank). Además, ocurrió una reintervención endovascular en el 4,6% de los pacientes con RAEV dentro de los 12 meses y en el 10,9% dentro de los 36 meses vs 0,6% y 1,5%, respectivamente, para los pacientes que tuvieron una reparación abierta (P < 0,001 mediante prueba de log-rank).

•    TABLA 3: Resultados alejados