Comparación de técnicas: reparación endovascular vs reparación abierta | 12 ENE 15

Aneurisma aórtico abdominal roto

Los autores buscaron comparar la mortalidad perioperatoria y a largo plazo, y las complicaciones a corto y largo plazo, en pacientes sometidos a una reparación endovascular vs reparación abierta, para los aneurismas de la aorta abdominal rotos, en la población de Medicare.
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Autor: Dres. Edwards ST, Schermehorn ML, O’Malley AJ, Bensley RP, Hurks R, Cotteril P, Landon BE J Vasc Surg 2014; 59(3): 575-582
INDICE:  1.  | 2. Resultados

Introducción

"50% al 70% de los pacientes con un AAA roto, no sobreviven al ingreso hospitalario"

A pesar de mejores prácticas de prevención y de las tasas aumentadas de reparación de los aneurismas aórticos abdominales (AAA) intactos, en poblaciones de ancianos y de pacientes con alto riesgo [1], la rotura de un AAA continúa causando >5.000 muertes anualmente en los Estados Unidos [2,3].

Los datos de autopsia demuestran que el 50% al 70% de los pacientes con un AAA roto, no sobreviven al ingreso hospitalario [4]. Para aquellos que sí lo hacen, el tratamiento tradicional ha sido la reparación aórtica abierta de emergencia, pero la mortalidad después de la misma sigue siendo >40% [5-7].

Para los aneurismas intactos, la reparación aórtica endovascular (RAEV) ofrece una mortalidad perioperatoria mejorada y una recuperación más rápida que la reparación abierta [8-10], y la RAEV se ha convertido en el tratamiento dominante para la reparación del AAA intacto en los EEUU [11].

Los pacientes críticamente enfermos con un AAA roto pueden beneficiarse también con la RAEV, pero la necesidad de imágenes preoperatorias y de requerimientos anatómicos específicos, puede hacer que la RAEV se adapte menos para el uso emergente. En 2008, sólo el 31% de los AAA rotos en los EEUU fue tratado con RAEV, mientras >85% de las reparaciones de los intactos fue tratada con RAEV [1,12].

El uso exitoso de la RAEV para el AAA roto, fue reportado en 1994 [13,14]. Las series de casos y estudios observacionales subsiguientes, sugieren que, para pacientes seleccionados, la RAEV ofrece una mortalidad mejorada comparada con la reparación abierta [12.15-22]. Por el contrario, pequeños ensayos controlados y randomizados no demostraron diferencia en la mortalidad perioperatoria [23,24], mientras que otros ensayos están en marcha [25,26].

Más del 76% de las roturas de AAA ocurren en pacientes >65 años de edad enrolados en Medicare [4]. Por lo tanto, la experiencia en Medicare brinda los datos más comprehensivos disponibles sobre el AAA roto. Los autores buscaron comparar la mortalidad perioperatoria y a largo plazo y las complicaciones a corto y largo plazo en pacientes sometidos a RAEV vs reparación abierta, para los AAA rotos en la población de Medicare. También examinaron las tendencias en mortalidad para el AAA roto, para estimar el efecto global del aumento de la adopción de la RAEV sobre la sobrevida, después de la rotura de un AAA.


Métodos
Este estudio fue aprobado por el Harvard Medical School Institutional Review Board.

Pacientes
Se identificaron a todos los beneficiarios de Medicare de ≥ 67 años de edad, que fueron admitidos en un hospital de los EEUU con diagnóstico primario de egreso de AAA roto (código 441.3 de la International Classification of Diseases, 9th Edition-Clinical Modification [ICD-9-CM]), entre 2001 y 2008. Se excluyeron a los pacientes con diagnósticos concomitantes de aneurisma torácico (441.1, 441.2), aneurisma toracoabdominal (441.6 o 441.7) y disección aórtica (441.00-441.03) y aquellos con códigos de procedimiento para reparación de aorta torácica (38.35, 38.45, 39,73) y bypass visceral o renal (38.46, 39.24, 39.26).

Para identificar con precisión a los AAA rotos como distintos de los AAA intactos, se analizaron los reclamos del hospital y de los médicos y sólo se incluyeron a los pacientes en quienes el diagnóstico fue concordante en ambos. Las tasas globales de mortalidad fueron consistentes con las publicadas en los reportes, cuando se requirieron los códigos del hospital y del médico para indicar la rotura.

El tipo de tratamiento fue determinado examinando los códigos del ICD-9 y de la Current Procedural Terminology (CPT) (American Medical Association, Chicago, IL) para la reparación abierta (ICD-9: 38.44, 39,25; CPT: 35081, 35082, 35102, 35103, 35646) y para la reparación endovascular (ICD-9: 39.71; CPT: 34800, 34802, 34803, 34804, 34805).

Cuando los reclamos del hospital y del médico eran conflictivos en relación con el tipo de reparación (abierta vs endovascular), se les dio prioridad a los reclamos de los médicos [10]. Los pacientes que tuvieron una RAEV y una reparación abierta durante la misma hospitalización fueron clasificados como RAEV con conversión a reparación abierta.

Todos los pacientes tuvieron que tener al menos 2 años previos en Medicare, lo que fue usado para control de las condiciones coexistentes que pudieran influir sobre los resultados. Se excluyeron a los beneficiarios enrolados en el plan Medicare Advantage antes o durante la hospitalización primaria.

Creación de cohortes apareadas
Para controlar la asignación no randomizada de pacientes a los grupos de tratamiento, los autores crearon cohortes apareadas de pacientes, después de estimar – con modelos de regresión logística – la probabilidad de RAEV (puntaje de propensión). Como variables explicativas, se usaron los datos demográficos basales y las condiciones coexistentes, identificadas empleando los reclamos de internados y ambulatorios desde 2 años antes, sin incluir la hospitalización primaria [10,27].

También se incluyeron como covariables las mediciones del volumen de reparación de AAA del hospital, admisión a través del departamento de emergencia, derivación desde otro hospital y año calendario. Se apareó a cada beneficiario sometido a RAEV con un beneficiario sometido a reparación abierta, con la estimación de propensión más cercana a ser sometido a una RAEV.

Se eligió un apareamiento uno a uno en lugar de una correspondencia muchos a uno, para maximizar el balance entre los grupos de tratamiento. Para asegurar una correspondencia estrecha, se requirió que el registro de probabilidad estimada de reparación endovascular, entre un paciente que fue sometido a reparación endovascular y un paciente que fue sometido a reparación abierta, estuviera dentro del 0,60 del desvío estándar. Ese valor remueve ~90% del desvío en la estimación de los efectos debidos a diferencias en la distribución de covariables entre los grupos de tratamiento y comparación [28].

No obstante, esos métodos no son capaces de explicar la presencia de factores no mensurados, que podrían haber influenciado en la decisión terapéutica. Por ejemplo, si los pacientes hemodinámicamente inestables fueron tratados preferentemente con reparación abierta vs RAEV, los resultados de los autores podrían haberse desviado a favor de la RAEV. Para abordar esa cuestión, se realizó un análisis adicional de sensibilidad y un análisis de tendencias temporales en el tipo de reparación y mortalidad.

Resultados de mortalidad

La mortalidad perioperatoria fue definida como el fallecimiento durante la internación primaria o ≤ 30 días del procedimiento. La mortalidad a largo plazo incluyó a todas las muertes durante todo el período de seguimiento alejado. Las fechas de las muertes fueron obtenidas de los datos de enrolamiento de Medicare hasta el 13/12/2010. Los resultados basados en los reclamos fueron censados hasta el 31/12/2008.

Resultados perioperatorios y complicaciones
Las complicaciones perioperatorias fueron evaluadas mediante el examen de los códigos de diagnóstico y procedimientos para la hospitalización primaria. Las complicaciones de interés incluyeron la conversión de la RAEV a reparación abierta, reoperación por hemorragia, traqueostomía, embolectomía, dehiscencia de la herida, isquemia mesentérica, resección intestinal, infarto de miocardio, neumonía e insuficiencia renal. También se examinó la duración de la estadía hospitalaria de los pacientes que sobrevivieron hasta el egreso hospitalario y las disposiciones del egreso, hacia el hogar o a un centro institucional.

Complicaciones a largo plazo
Se identificaron las internaciones subsiguientes relacionadas con el AAA mediante los códigos de diagnóstico y procedimiento referidos al AAA, incluyendo reoperaciones a cielo abierto (reparación abierta del aneurisma, conversión de una reparación endovascular a cielo abierto,  reparación de una fístula injerto-entérica o infección de la prótesis, bypass axilobimeforal), reintervenciones endovasculares (repetición de la reparación endovascular, extensión del stent, embolización, angioplastia aórtica o ilíaca, trombectomía del injerto) y complicaciones relacionadas con la laparotomía, incluyendo obstrucción intestinal no quirúrgica, obstrucción intestinal quirúrgica (obstrucción relacionada con la lisis de adherencias o resección intestinal) y reparación de una eventración.

Análisis estadístico
Se compararon las características clínicas de las cohortes del tratamiento, utilizando la prueba de 2 para las variables categóricas y la de t para las variables continuas, aparte de las variables de tiempo hasta el evento. El tiempo de sobrevida, ausencia de rotura y tiempo hasta complicaciones tempranas y tardías, fueron examinados utilizando el método de tablas de vida de Kaplan-Meier. Las diferencias entre los grupos fueron comprobadas con la prueba de log-rank. Todos los análisis fueron realizados utilizando el programa SAS 9.3 (SAS Institute, Cary, NC).

Tendencias temporales
Para explorar adicionalmente si la selección contribuyó a las diferencias observadas en la mortalidad de la RAEV vs reparación abierta, los autores examinaron tendencias temporales en las tasas globales de reparación y mortalidad, dentro de los 30 días de la RAEV y de la reparación abierta. Se usaron los reclamos hospitalarios para identificar todas las internaciones con un código de diagnóstico de egreso de AAA roto (441.3).

Los pacientes con RAEV fueron definidos como aquellos que tenían un código concomitante para reparación endovascular (ICD-9-CM 38.44, 39.25), mientras que los pacientes con reparación abierta fueron definidos como aquellos que habían tenido un reclamo para reparación abierta (ICD-9-CM 39.71, 39.90).

Los pacientes sin reclamo por ninguna reparación fueron considerados como no reparados. Si a más pacientes hemodinámicamente estables se le ofreció la RAEV y a más pacientes inestables se les ofreció preferentemente la reparación abierta, los autores esperarían ver un aumento en la tasa de mortalidad dentro de los 30 días, para aquellos tratados con reparación abierta.

Análisis de sensibilidad
Para examinar el efecto de los factores de confusión no mensurados, se modeló conjuntamente la mortalidad perioperatoria (condicional en RAEV) y la elección de tratamiento (RAEV vs abierto), de acuerdo con los métodos descritos por O’Malley y col. [29]. En ese abordaje, cualquier factor de confusión no mensurado es absorbido en los términos de error de la propensión subyacente del paciente para: (1) ser sometido a RAEV y (2) sufrir una muerte perioperatoria. Examinado la correlación entre los términos de error en (1) y (2), los autores pudieron estimar si existía una relación entre los factores no mensurados, que hiciera más probable la RAEV y los factores no mensurados, que hicieran más probable la mortalidad.


Resultados

Se identificaron 10.998 pacientes sometidos a reparación primaria de un AAA roto desde enero de 2001 hasta diciembre de 2008. De ellos, 9.872 pacientes fueron sometidos a reparación abierta y 1.126 a RAEV. Las características basales de los pacientes y sus condiciones coexistentes se listan en la Tabla 1.

Antes del apareamiento, los pacientes que recibieron la RAEV tendieron a ser de mayor edad (78,2 vs 77,2 años; P < 0,001), tenían más diagnósticos médicos (por ej., 19,0% con insuficiencia cardíaca congestiva vs 12,2%; P < 0,001) y mayor probabilidad de tener un diagnóstico preexistente de AAA (25,6% vs 16,4%; P < 0,001). En contraste, los pacientes que recibieron una reparación abierta tuvieron mayor probabilidad de ser admitidos a través del departamento de emergencia (80,5% vs 63,2%; P < 0,001) y menor probabilidad de haber sido derivados de otro hospital (2,4% vs 6,0%; P < 0,001).

•    TABLA 1: Características de los pacientes

El puntaje de propensión de emparejamiento produjo 1.099 pares de pacientes. Con la excepción de las arritmias cardíacas (16,3% vs 13,1%; P = 0,02) y los antecedentes de enfermedad vascular periférica (16,3% vs 13,1%; P = 0,04), no hubo otras diferencias estadísticamente significativas entre las poblaciones.

Resultados perioperatorios
Los resultados perioperatorios se resumen en la Tabla 2. La mortalidad operatoria fue del 33,8% para los pacientes sometidos a RAEV vs 47,7% para los pacientes sometidos a reparación abierta (P < 0,001). Los pacientes tratados con RAEV tuvieron una tasa menor de la mayoría de las complicaciones postoperatorias, incluyendo neumonía (28,5% vs 35,9%; P < 0,001), insuficiencia renal aguda (33,4% vs 45,4%; P < 0,001), insuficiencia respiratoria requiriendo traqueostomía (4,6% vs 9,9%; P < 0,001) y complicaciones gastrointestinales, incluyendo resección colónica (4,4% vs 8,5%; P < 0,001) e isquemia mesentérica (7,6% vs 14,7%; P < 0,001).

Varias complicaciones del procedimiento también fueron menos comunes con la RAEV en comparación con la reparación abierta, incluyendo embolectomía (3,6% vs 6,3%; P = 0,003) y dehiscencia de la herida (2,5% vs 4,6%; P 0,008). En contraste, el hematoma relacionado con el procedimiento fue más común en los pacientes con RAEV (8,0% vs 4,5%; P < 0,001) y la conversión de RAEV a reparación abierta ocurrió en el 4,9% de los pacientes dentro de la hospitalización primaria o dentro de los 30 días.

•    TABLA 2:
Resultados perioperatorios

Entre los pacientes que sobrevivieron hasta el egreso, la mediana de la duración de la estadía hospitalaria para los sometidos a RAEV fue de 7 días (rango intercuartilar, 4-24 días), comparada con 14 días (rango intercuartilar, 9-23 días) para los pacientes sometidos a reparación abierta. El egreso fue al hogar para el 62,8% de los pacientes con RAEV, comparado con el 40,7% de los pacientes con reparación abierta (P < 0,001).

Resultados alejados
La RAEV se asoció con un beneficio en la sobrevida que persistió por >4 años después de la intervención (P < 0,001) en todos los grupos de edad.

Las reintervenciones abiertas y endovasculares relacionadas con AAA fueron más comunes después de la RAEV que de la reparación abierta (Tabla 3). Entre los pacientes con RAEV, el 1,9% fue sometido a reintervención abierta dentro los 12 meses y el 3,9% dentro los 36 meses vs 0,5% y 0,9% para los pacientes con reparación abierta, respectivamente (P = 0,002 mediante prueba de log-rank). Además, ocurrió una reintervención endovascular en el 4,6% de los pacientes con RAEV dentro de los 12 meses y en el 10,9% dentro de los 36 meses vs 0,6% y 1,5%, respectivamente, para los pacientes que tuvieron una reparación abierta (P < 0,001 mediante prueba de log-rank).

•    TABLA 3:
Resultados alejados

Las complicaciones relacionadas con la laparotomía dentro de los 36 meses fueron más comunes en  los pacientes que habían tenido una reparación aórtica abierta, incluyendo reparación de eventración (6,2% vs 1,8% para RAEV; P < 0,001) y cualquier obstrucción relacionada con la intervención quirúrgica (9,1% vs 4,4% para RAEV)

Tendencia en la mortalidad por AAA roto

El uso de RAEV para el AAA roto aumentó desde el 6% de las reparaciones en 2001 (220 casos; 4,2% del total de admisiones por AAA rotos) al 31% de las reparaciones en 2008 (828 casos; 20% del total de admisiones por AAA rotos). El número de AAA rotos no tratados permaneció prácticamente constante, pero la proporción de AAA rotos no tratados aumentó desde el 27% en 2000 al 38,7% en 2004 y luego disminuyó al 34,5% en 2008.

La mortalidad perioperatoria para el AAA roto tratado con RAEV disminuyó desde el 46% en 2001 al 27% en 2008 y la mortalidad para el AAA roto tratado con reparación abierta disminuyó desde el 44,7% al 40%. La mortalidad dentro de los 30 días del AAA roto no tratado permaneció ~80%. La mortalidad global para las admisiones por AAA rotos, tratados o no, disminuyó desde el 55,8% al 50,9% entre 2001 y 2008.

Análisis de sensibilidad

Los análisis de la selección no mensurada sugieren que, los pacientes cuyos factores no observados los hacen más probables de ser tratados con RAEV, tienen una mortalidad prevista más alta que otros pacientes con los mismos predictores observados. Eso sugiere que los factores de confusión no mensurados, estaban asociados con una subestimación más que con una sobreestimación del efecto del tratamiento y podrían desviar los hallazgos en contra (más que a favor) de la RAEV.


Discusión

En este análisis comprehensivo de pacientes de Medicare, los autores hallaron que la RAEV del AAA roto se asoció con menor mortalidad perioperatoria y alejada, pocas complicaciones intrahospitalarias y acortamiento de la estadía hospitalaria. El beneficio de sobrevida a largo plazo de la RAEV persistió >4 años.

Concordante con un trabajo previo de los autores sobre reparación de AAA intactos, los pacientes sometidos a RAEV tuvieron una probabilidad más alta de reintervención por AAA, pero eso fue balanceado por tasas más bajas de intervenciones relacionadas con la laparotomía. Durante ese intervalo, la mortalidad global de los pacientes admitidos en el hospital con AAA roto, independientemente de la intervención, declinó cerca de un 5%, mientras que la proporción de reparaciones realizadas usando la RAEV aumentó del 6% al 31%.

Dado que este es un estudio observacional, la selección no mensurada sigue siendo una preocupación significativa. Más importante, es posible que a los pacientes hemodinámicamente inestables se les ofrezca preferentemente la reparación abierta, lo que podría resultar en una mortalidad más alta para los pacientes tratados con reparación abierta. Los autores de este trabajo usaron tres abordajes para mitigar esa preocupación:

Primero, se crearon cohortes apareadas usando modelos de puntaje de propensión que emplean todos los factores disponibles de los pacientes, incluyendo edad, sexo, raza, etnia, condiciones coexistentes y factores dependientes del nivel hospitalario, tales como volumen de reparaciones de AAA.

Dado que los pacientes derivados desde otros hospitales, más que aquellos admitidos en el departamento de emergencia, tienen mayor probabilidad de estar hemodinámicamente estables y de tener una rotura contenida, los autores incluyeron también en el modelo de propensión, una variable indicadora para la transferencia desde otro hospital así como para la admisión a través del departamento de emergencia.

Se observó que más pacientes que recibieron una RAEV, tenían un diagnóstico previo de AAA intacto, fueron menos comúnmente admitidos a través del departamento de emergencia y fueron más frecuentemente derivados entre hospitales antes del tratamiento. En el análisis final de propensión apareada, esas variables estuvieron bien balanceadas entre los grupos, lo que debería eliminar el desvío asociado con esas condiciones.

Segundo, se realizó un análisis de sensibilidad que modeló simultáneamente el efecto de la selección y los resultados [29]. Los resultados de ese análisis de sensibilidad sugieren que las características no observadas que hacen más probable la RAEV, están modestamente asociadas con una mortalidad más alta. Por lo tanto, eso sugiere que los pacientes más enfermos pueden ser seleccionados para la RAEV, desviando entonces los resultados a favor de la reparación abierta.

Finalmente, los autores examinaron las tendencias globales en la reparación de la rotura y la mortalidad. En las décadas que precedieron a la introducción de la RAEV, la tasa de reparación y mortalidad asociada con la reparación de un AAA roto fue estable [6]. Sin embargo, desde la introducción de la RAEV la mortalidad global para las hospitalizaciones por AAA roto, con o sin tratamiento, ha descendido [1].

Durante ese mismo período, la proporción de reparaciones de AAA rotos realizadas mediante RAEV aumentó, mientras que la mortalidad por RAEV y reparación abierta de AAA roto disminuyó. Si la mejora en la mortalidad de los pacientes con RAEV se debió a la selección de pacientes más sanos, se podría esperar ver un aumento en la mortalidad de los pacientes sometidos a reparación abierta.

Por el contrario, los autores observaron un descenso en la mortalidad con la reparación abierta del AAA roto, concordante con que a los pacientes más enfermos se les ofreció la RAEV. Ese hallazgo contrasta con un trabajo previo en donde mostraron que la mortalidad después de la reparación abierta de un AAA intacto permanecía estable durante el mismo intervalo [10]. Por lo tanto, es poco probable que los resultados pudieran ser explicados por el tratamiento preferencial de los pacientes más inestables mediante reparación abierta en lugar de RAEV.

Los autores de este trabajo examinaron también las tendencias en los AAA rotos no reparados. Los mejores resultados con la RAEV y la reparación abierta a través del tiempo, podrían ser explicados por una mayor proporción de pacientes siendo rechazados para la intervención quirúrgica. Aunque se observó un aumento en la proporción de casos no reparados para todas las admisiones por AAA roto, con un descenso concomitante en la proporción de reparaciones abiertas desde 2001 hasta 2003, esa tendencia revertió después de 2003 y ocurrió una declinación constante en el porcentaje de AAA rotos no reparados.

También durante ese período, aumentó la proporción de RAEV y la proporción de reparaciones abiertas continuó declinando. En consecuencia, la mejora observada en la mortalidad para todas las roturas, independientemente del tratamiento, puede deberse a los mejores resultados en la RAEV versus la reparación abierta y por la adopción de la RAEV en una proporción en aumento de pacientes con AAA roto que reciben algún tratamiento.

Estos resultados son concordantes también con los reportes clínicos sobre el uso de la RAEV  para los pacientes con rotura. Algunos centros realizan la RAEV en pacientes en shock sin imágenes preoperatorias [17] y tienen protocolos optimizados para facilitar el uso de la RAEV en pacientes críticamente enfermos [18,19]. Algunos han argumentado también que la RAEV puede ser de mayor beneficio para los pacientes más críticamente enfermos, porque tienen menos probabilidad de sobrevivir a un procedimiento abierto [30].

Esos autores describen un protocolo de rápido transporte a la sala de operaciones, con acceso percutáneo femoral con el paciente despierto, a través del cual puede insertarse un balón de oclusión aórtica para una rápida oclusión aórtica supracelíaca, si abrir el abdomen; por lo tanto, se evita la pérdida comúnmente observada de la estabilidad hemodinámica, asociada con la liberación del hemoperitoneo. En este punto, el cirujano puede proceder con una RAEV, si es apropiado, o con una reparación abierta, si la RAEV no es posible, basado en la anatomía. La adopción de estos protocolos y la coordinación y entrenamiento multiespecialidades, pueden ayudar a mejorar la mortalidad también con la reparación abierta.

Un hallazgo sorprendente es que en la cohorte de este estudio, los pacientes con AAA roto no reparado, tuvieron una mortalidad a 30 días de ~80%, en contraste con hallazgos previos de que el 98% de los pacientes con AAA roto no reparado mueren ≤ 30 días [31]. Hay varias explicaciones posibles para eso. Una posibilidad es que algunos pacientes estén codificados como AAA roto como un diagnóstico por “descarte” y que realmente no tengan un AAA roto.

Otra posibilidad es que algunos de los pacientes “no operados”, identificados para el análisis de tendencias usando los reclamos del hospital, hubieran recibido una reparación pero no fueron correctamente codificados. Un hecho importante para el análisis de los autores, es que no tienen motivos para sospechar que las prácticas de codificación cambiaran a lo largo del tiempo y, por lo tanto, que el análisis de tendencias en el tipo de reparación y la mortalidad debiera estar afectado.

Dada la preocupación sobre la exactitud diagnóstica sólo de los reclamos hospitalarios, para el análisis primario de mortalidad, complicaciones tempranas y alejadas de la RAEV y de la reparación abierta, los autores utilizaron los reclamos tanto de los médicos como del hospital, para asegurar una cohorte más homogénea de pacientes con AAA roto.

Aunque los hallazgos del presente estudio son concordantes con estudios previos sobre AAA roto en pacientes de Medicare [20], sus resultados amplían trabajos anteriores de varias maneras:

Primero, incluye datos más recientes, con procedimientos realizados hasta 2008. El período 2005 a 2008 demostró el crecimiento más rápido de la RAEV para el AAA roto y estos datos más recientes reflejan mejor los abordajes actuales.

Segundo, se reportan datos de complicaciones peri y postoperatorias, tasas de reintervención disposición al egreso y duración de la estadía, lo que no había sido reportado en la población de Medicare.

Tercero, se incorporan datos a largo plazo de los resultados y de demuestró que los beneficios de la RAEV son durables por >4 años. Esto es más prolongado de lo que se ha visto en ensayos de RAEV para AAA intacto, lo que puede indicar una mayor ventaja en la sobrevida en los AAA rotos que en los AAA intactos, usando abordajes endovasculares.

Cuarto, el abordaje incorpora diagnósticos médicos además de los datos hospitalarios de egreso. Cuando se comparó el código del hospital con el código del médico, se hallaron discrepancias significativas, sugiriendo un potencial sustancial para el error de clasificación de un AAA intacto como un AAA roto. Aunque ese abordaje probablemente excluyó a algunos casos de verdadera rotura del análisis de los autores, al requerirse una codificación concordante de los AAA rotos entre los reclamos de los médicos y del hospital, se generó una cohorte que probablemente está menos contaminada por esos casos de codificación incorrecta.

Dado que el 80.8% de los AAA intactos es actualmente reparado utilizando RAEV y dada la mortalidad perioperatoria sustancialmente más baja vista con la RAEV para el AAA intacto, la inclusión inapropiada de AAA intactos en la cohorte podría desviar los resultados a favor de la RAEV. El abordaje de los autores intentó minimizar la probabilidad de esa ocurrencia utilizando el criterio más estricto posible para identificar casos de AAA roto de los datos administrativos.

Los resultados de este trabajo contrastan con dos ensayos controlados randomizados que no mostraron beneficio en la mortalidad para la RAEV vs reparación abierta para el AAA roto [23,24]. En general, esos ensayos fueron pequeños (<150 pacientes) y, por lo tanto, tuvieron un poder estadístico limitado para detectar las diferencias en la mortalidad vista en el presente estudio, y tuvieron menor poder estadístico para detectar las complicaciones tempranas y tardías aquí reportadas.

Esos ensayos requirieron también imágenes preoperatorias para evaluar la elegibilidad para la RAEV, excluyendo en consecuencia a los pacientes muy inestables para ser sometidos a tomografía computada y limitando la generalización de sus resultados. Están en marcha ensayos clínicos más grandes y más inclusivos [25].

El presente estudio tiene varias limitaciones.

Los datos administrativos están sujetos a errores de codificación y variabilidad y la falta de datos clínicos hace imposible validar la codificación de los AAA rotos, utilizando otras fuentes tales como los resultados de las imágenes. Los autores hicieron esfuerzos para minimizar los errores en el diagnóstico inicial, requiriendo concordancia entre los reclamos de los médicos y del hospital, aunque eso excluyó muchos casos potenciales. Tampoco tuvieron datos en relación con la anatomía de los aneurismas, lo que es importante para determinar si un paciente puede recibir una RAEV, pero intentaron manejarlo mediante la eliminación de pacientes con bypass renal o visceral o con compromiso de la aorta torácica.


Conclusiones

La RAEV se asocia con una mejor mortalidad perioperatoria y a largo plazo para el AAA roto, acortamiento de la estadía hospitalaria y disminución de las complicaciones relacionadas con la laparotomía.

El uso de la RAEV para el AAA roto aumentó desde 2001 hasta 2008 y la mortalidad global para los pacientes hospitalizados por un AAA roto disminuyó desde el 55,8% hasta el 50,9%. A medida que los centros asistenciales continúen adoptando la RAEV y que los centros actuales refinen los protocolos para su uso, en la emergencia, en un AAA roto, habrá oportunidades adicionales para estudiar los efectos de la RAEV sobre los resultados del AAA roto.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi

 

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