Nuevos debates | 26 MAY 14

¿La renormalización de fumar? Cigarrillos electrónicos

Al hábito de fumar y la tecnología. Impacto en la salud pública.
Autor: Amy L. Fairchild, Ronald Bayer and James Colgrove N Engl J Med 2014; 370:293-295

Los cigarrillos electrónicos son dispositivos que imitan la apariencia de fumar vaporizando una solución líquida, tal como propilenglicol. Aparecieron en los mercados Americanos y Europeos hace menos de una década.

Las ventas han alcanzado 650 millones dólares al año en Europa y alcanzaron los $ 1700 millones en los Estados Unidos en el año 2013. Aunque estas cifras son una pequeña fracción de las cifras de ventas de los cigarrillos tradicionales, los cigarrillos electrónicos representan un logro sustancial en el mercado y, de hecho, algunas personas predicen que con el tiempo pueden eclipsar a los cigarrillos de tabaco.

Los cigarrillos electrónicos son objeto de una disputa de salud pública que se ha vuelto más intensa debido a que su popularidad ha aumentado. Mientras que algunos expertos celebran el cigarrillo electrónico como un camino hacia la reducción o el abandono del consumo de tabaco, los opositores lo caracterizan como un producto peligroso que podría socavar los esfuerzos para eliminar la normalización de fumar. Boston ha aplicado la prohibición de fumar en el lugar de trabajo los cigarrillos electrónicos. La ciudad de Nueva York y Los Ángeles están a punto de dar un paso más, prohibiendo su uso en lugares públicos (incluyendo los parques y las playas), aunque hace poco una propuesta similar se estancó en Chicago.

Las campañas de marketing sobre  cigarrillos electrónicos amenazan con revertir el éxito de las campañas de salud pública para desnormalizar el tabaquismo. El director de publicidad de una empresa de cigarrillos electrónicos ha pronunciado explícitamente sobre la "renormalización" del consumo de tabaco en forma de "vaping", el nombre popular para el uso del cigarrillo electrónico. Incluso las grandes tabacaleras no se animaron a hablar acerca de cómo la imagen del tabaquismo fue transformándose en las últimas décadas. Como la información sobre los peligros del fumador pasivo se publicó en los años 1980 y 1990, el imperativo de proteger "espectadores inocentes" y la prohibición de fumar en lugares públicos empujó a los fumadores a las sombras.

Los anuncios de cigarrillos electrónicos, a medida que se denigran a los cigarrillos de tabaco tradicionales, desafían una barrera para la promoción de la televisión erigido hace más de 40 años.

"Oler como un cenicero no es el afrodisíaco ideal", expresa la  presentadora de televisión Jenny McCarthy, mientras disfruta de su cigarrillo electrónico. El actor Stephen Dorff, otro usuario de Blu (dispositivo electrónico) y ex fumador, reconoce de manera similar que el tabaquismo es visto como sucio, pero añade: "Estoy cansado de sentirme culpable cada vez que quiero encender un cigarrillo electrónico". Él da a entender que los mensajes de salud pública son paternalistas: "Somos todos adultos aquí. Es hora de tomar nuestra libertad de nuevo. Vamos chicos, levantémonos de las cenizas. Manifestó un domingo del Super Bowl de 2013, en un anuncio sobre cigarrillos electrónicos NJOY visto por 10 millones de espectadores. El anuncio finalizó diciendo: “los fumadores tienen una alternativa real. Los cigarrillos, que has conocido en el juego”.

La comunidad de lucha contra el tabaco ha respondido a estos mensajes con alarma. En 2009, la Organización Mundial de la Salud advirtió que los cigarrillos electrónicos amenazan la prohibición de fumar en lugares públicos, la cual sido clave para el control del tabaco. Preocupaciones similares fueron planteadas por el activista antitabaco Stanton Glantz y sus colegas: "Teniendo en cuenta la investigación y que demuestra el efecto de ver fumar en las películas en el inicio del tabaquismo de los adolescentes, la naturaleza adictiva de la nicotina y la falta de seguridad reglamentaria de su calidad o de seguridad, es importante ponerle fin a los sistemas nicotina entrega electrónicas, y otros productos similares, de ser sensacionalista a través del uso de la promoción de celebridades o la colocación de productos en películas y otros medios de entretenimiento". Estos temores se ven agravados por los datos de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades ya que muestran que el doble de los jóvenes experimentaron el uso de cigarrillos electrónicos en el 2012 comparando con el año anterior, aunque el uso de los cigarrillos de tabaco disminuyó en el mismo período.

Si los cigarrillos electrónicos han demostrado ser una "puerta de entrada" o producto "puente", lo que lleva a un aumento del consumo de tabaco por menores de edad, eso representaría un serio retroceso en la lucha contra las enfermedades relacionadas con el tabaco. Invocando las imágenes de terrorismo, dos activistas del control del tabaco afirman que "la prohibición de fumar y la promoción de aire limpio están siendo secuestrados." Los defensores del control del tabaco de Australia Simon Chapman y Melanie Wakefield advierten de que el objetivo de los fabricantes de cigarrillos electrónicos no es el abandono del consumo de tabaco, si el "doble uso": los cigarrillos electrónicos simplemente capitalizan el sentimiento de reducción de daños para mantener lo que se ha convertido en un hábito privado mediante la reapertura de los espacios públicos.

En septiembre de 2013, 40 fiscales estadounidenses se reunieron para dialogar sobre la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) actuaron con rapidéz para regular el uso de los cigarrillos electrónicos. El Dr. Howard Koh, subsecretario de salud, ha reunido a los líderes de EE.UU para que en los colegios y universidades de Estados Unidos rija la ley  libre de humo, lo que incluiría la prohibición de los cigarrillos electrónicos.

Los profesionales de la salud se basaron en  la estrategia de reducción de daños como una aproximación al comportamiento de riesgo que prioriza la minimización daños en lugar de eliminar el comportamiento. La reducción de daños es el punto de partida para evitar el contagio y  reducir la transmisión hematógena del virus de la inmunodeficiencia humana, hepatitis y otras enfermedades evitando el intercambio de agujas, suministrando jeringas estériles a los usuarios de drogas inyectables.

Por otra parte, algunos de los defensores creen que no sólo los cigarrillos electrónicos, sino también  los productos de tabaco sin humo tienen "el potencial de dar lugar a uno de los mayores avances de la salud pública en la historia humana, cambiando radicalmente el pronóstico de mil millones de muertes causadas por el cigarrillo en este siglo."

Aunque la evidencia es limitada y controvertida, algunos estudios sugieren que la mayoría de los usuarios de cigarrillos electrónicos han encontrado la clave en este producto para dejar de fumar. Por ejemplo, en un estudio, los cigarrillos electrónicos se comparan favorablemente a las terapias de reemplazo de nicotina en términos de la probabilidad de haber vuelto a fumar 6 meses después de un intento de dejar el hábito. Dada la casi unanimidad de la comunidad de salud pública en presionar para la reducción de daños para usuarios de drogas inyectables en la cara de la oposición política implacable, algunos defensores de la reducción del daño resulta sorprendente que sus aliados en esa lucha han adoptado una posición sobre la abstinencia de fumar. Estos defensores afirman que una estrategia de reducir, aunque no eliminar, el riesgo es un imperativo moral, dada la certeza del daño asociado con el hábito de seguir fumando tabaco. Se ha elevado la apuesta en el debate sobre la fase final del tabaco, que tiene como objetivo eliminar el tabaquismo o reducirlo a niveles muy bajos. La mayoría de los estrategas del “juego final” han avanzado en las políticas prohibicionistas, desde la prohibición total sobre los cigarrillos tradicionales, a las estrategias de regulación que puedan reducir y eventualmente eliminar la nicotina, a los esfuerzos para manipular los niveles de pH en el tabaco para hacer la inhalación desagradable. Este debate nos obliga a abordar la cuestión fundamental planteada por Kenneth Warner "¿Que constituirá una victoria final en el control del tabaco"? La pregunta de Warner plantea varias otras: ¿Debe la mayoría estar en abstinencia tanto de cigarrillos electrónicos, así como el tabaco? ¿En qué niveles debemos reducir la prevalencia del hábito de fumar? ¿Qué lecciones se pueden extraer de la historia del alcohol y la prohibición de narcóticos? Desde el encendido hasta el humo como vapor, los cigarrillos electrónicos tratan de imitar la experiencia personal e interpretación pública de fumar. Pero, irónicamente, la atracción del dispositivo se basa en la estigmatización continua de los cigarrillos de tabaco. Aunque sólo la abstinencia y las estrategias de desnormalización estrictas pueden ser incompatibles con el uso del cigarrillo electrónico, el objetivo  no es eliminar los riesgos relacionados con el tabaquismo.

Puede que no seamos capaces de librar a la esfera pública de la "vaping", pero dada la magnitud de las muertes relacionadas con el tabaco, alrededor de 6 millones en todo el mundo cada año y 400.000 en los Estados Unidos, de manera desproporcionada entre las personas en el extremo inferior del espectro socioeconómico, hablaría de una falta de voluntad considerar inocuo el uso del e-cigarrillo hasta que todos los riesgos o incertidumbres se eliminen. Creemos que los Estados deben prohibir la venta de cigarrillos electrónicos a los menores y la FDA debe actuar rápidamente para regular de manera que se entienden mejor sus posibles daños y para que puedan contribuir a la meta de reducción de daños.

Comentarios:

Este artículo ha sido publicado en el NEJM. Realizado por el centro de para la Historia y Etica en la Salud Pública de la Universidad de Columbia, ha tenido repercusiones en el ámbito de la salud pública.

En nuestra región, aún no vemos generalizado el uso de estos dispositivos, pero es cuestión de tiempo encontrar a e-fumadores en ámbitos que la ley antitabáquica protege, por lo que esta experiencia comentada puede ser tenida en cuenta llegado el momento.

♦ Resúmen: Dr. Daniel Luna . Jefe del Dpto de Informática Hospital Italiano de Buenos Aires

 

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