Cambios metabólicos que se producen luego de la cirugía bariátrica

Introducción

Por lo general, el peso disminuye rápidamente en los enfermos con obesidad que son sometidos a cirugía bariátrica. La redución del peso, desde las primeras semanas posteriores a la intervención, se asocia con cambios metabólicos favorables. Tres estudios recientes confirmaron los beneficios asociados con la cirugía bariátrica, en términos del control de la diabetes y la prevención de la enfermedad, en los sujetos con obesidad. Asimismo, los resultados en conjunto sugieren que en algunos enfermos, la cirugía está indicada para corregir los trastornos metabólicos, independientemente de la pérdida de peso. En este contexto se torna imprescindible conocer con exactitud cuáles son los cambios metabólicos vinculados con la cirugía, clásicamente destinada a bajar de peso.

Por el momento, el índice de masa corporal (IMC) previo a la intervención sigue siendo el marcador más sensible para estimar el IMC luego de la cirugía. Para los cambios metabólicos, en cambio, la información es mucho más limitada.

En al menos tres trabajos anteriores se analizó el papel de las citoquinas sintetizadas por el tejido adiposo, en la predicción de las modificaciones vinculadas con la cirugía bariátrica. Los niveles posquirúrgicos de la adiponectina y de la leptina se relacionaron con la resistencia a la insulina y con la reducción del peso. Sin embargo, la utilidad de la concentración prequirúrgica de adiponectina y de leptina, en términos de la predicción de la pérdida de peso y de la mejoría de la resistencia a la insulina, de la hipertensión arterial y de la dislipidemia, todavía no se definió. En este contexto, añaden los autores, la consideración de paneles con múltiples marcadores metabólicos e inflamatorios podría ser particularmente útil.

La visfatina es otra citoquina liberada por el tejido adiposo que influye en la masa grasa y en la homeostasis de la glucemia, en los sujetos con obesidad. Asimismo, los estudios realizados en los últimos años demostraron el papel importante de la inflamación en la aparición de la resistencia a la insulina y de la diabetes. Actualmente se considera que la obesidad representa un estado de inflamación crónica leve.

En el presente estudio, los autores analizaron las asociaciones entre los niveles prequirúrgicos y posquirúrgicos de las adipoquinas proinflamatorias (visfatina) y antiinflamatorias (adiponectina), los factores relacionados con la inflamación (receptores para el factor de necrosis tumoral alfa [TNF-RI y TNF-RII] y las modificaciones metabólicas, en mujeres con obesidad mórbida sometidas a cirugía bariátrica. Todas estas citoquinas se han vinculado con la masa grasa y con la homeostasis de la glucemia, en los sujetos con obesidad. Los principales objetivos de la investigación fueron determinar si la utilización de un panel con diversos mediadores mejora el valor predictivo, y establecer un abordaje para la identificación de los pacientes con mayores posibilidades de obtener beneficios metabólicos y cardiovasculares con la cirugía bariátrica.

Pacientes y métodos

Fueron evaluadas 30 mujeres con obesidad mórbida (IMC > 40 kg/m2) y 60 mujeres con peso normal (IMC < 25 kg/m2) que eran de ascendencia europea. Las enfermas fueron sometidas a uno de dos procedimientos quirúrgicos para bajar de peso: gastrectomía en manga (n = 17) o derivación gástrica en Y de Roux (n = 13). Las mujeres con obesidad mórbida fueron evaluadas antes de la cirugía y a los 6 y 12 meses después de la intervención. Se excluyeron las pacientes con enfermedades inflamatorias agudas o crónicas y con enfermedades malignas y las pacientes menopáusicas o en tratamiento con anticonceptivos, entre otros criterios de exclusión.

Se calcularon el IMC y la circunferencia de la cintura. En las muestras de sangre se determinaron los niveles de la glucemia, insulinemia, hemoglobina glucosilada (HbA1c), lipoproteínas de alta densidad (HDL) y triglicéridos. La resistencia a la insulina se estimó con el modelo de la homeostasis (HOMA-2-RI). También se valoró la concentración de la adiponectina de alto peso molecular, visfatina, proteína C-reactiva (PCR), TNF-RI y TNF-RII.

Las diferencias entre las pacientes con obesidad mórbida y los controles se conocieron con pruebas de la t, de la U de Mann-Whitney o de Wilcoxon, según el caso. Asimismo, la magnitud de las asociaciones se determinó con pruebas de Pearson y con coeficientes de correlación de Spearman (rho). Mediante modelos de regresión de variables múltiples se identificaron los factores predictivos independientes del IMC, del HOMA-2-RI, de los triglicéridos y de las HDL luego de la cirugía.

Resultados

Las pacientes con obesidad mórbida presentaron mayor circunferencia de la cintura y niveles más altos de glucemia e insulinemia en ayunas. Además, tuvieron valores más elevados de HbA1c, HOMA-2-RI y triglicéridos, y niveles más bajos de HDL, respecto de los controles. La concentración de TNF-RI, TNF-RII, visfatina y PCR fue sustancialmente mayor en las enfermas con obesidad mórbida, respecto de las participantes delgadas; en comparación con los controles, las pacientes tuvieron niveles considerablemente más bajos de adiponectina.

Luego de la cirugía bariátrica, el IMC, la glucemia en ayunas, los valores del HOMA-2-RI y los niveles de la HbA1c se redujeron significativamente. En estas pacientes, el IMC disminuyó en un 24.7% a los seis meses de la cirugía y en un 31% al año. La incidencia de diabetes en las pacientes con obesidad mórbida fue del 40% al inicio y se redujo a 3.3% después de la cirugía bariátrica. Además, los niveles de las HDL aumentaron considerablemente, en tanto que la concentración de los triglicéridos disminuyó en forma importante. Antes de la intervención y a los 6 y 12 meses posteriores se encontraron dislipidemias en el 93.3%, 70% y 50% de las pacientes, respectivamente. No se observaron diferencias sustanciales en las modificaciones del IMC, de la resistencia a la insulina y del perfil de lípidos entre los dos tipos de cirugía. Los niveles del TNF-RI, TNF-RII y PCR fueron considerablemente más bajos, respecto de los valores basales; luego de la cirugía, la concentración de adiponectina de alto peso molecular aumentó en forma sustancial.

En los primeros análisis, sólo el TNF-RII se correlacionó con el IMC a los 6 y 12 meses de la cirugía (r = 0.448; p = 0.013 y r = 0.474; p = 0.008, respectivamente). El TNF-RII se correlacionó con la reducción del peso a los 12 meses (r = -0.364; p = 0.044). El IMC basal se asoció fuertemente con el IMC a los 6 y a los 12 meses (r = 0.764; p < 0.001 y r = 0.622; p < 0.001, respectivamente). Por lo tanto, en los modelos posteriores se consideraron el IMC y los niveles del TNF-RII. El factor que mejor predijo el IMC posquirúrgico fue el IMC basal. Estos valores explicaron el 60% de la variabilidad del IMC a los 6 meses (R2 = 0.600; coeficiente beta [CB] = 0.680; p < 0.001) y casi el 40% de la variación del IMC a los 12 meses (R2 = 0.387; CB = 0.552, p < 0.001).

El HOMA-2-RI a los 6 meses de la cirugía se vinculó con el TNF-RI (r = 0.455; p = 0.015) y con los niveles de la visfatina (r = 0.516; p = 0.005). A los 12 meses de la cirugía, el HOMA-2-RI se relacionó con la visfatina (r = 0.403; p = 0.037). Los niveles basales del TNF-RI y de la visfatina explicaron el 38% de la variabilidad. En el modelo para predecir el HOMA-2-RI a los 12 meses, la visfatina fue el mejor factor predictivo. En cambio, el modelo que incluyó el porcentaje de reducción del IMC al año y los niveles de la visfatina explicó el 42% de la variabilidad en la resistencia a la insulina, a los 12 meses de la cirugía. Los valores posquirúrgicos del HOMA-2-RI no fueron anticipados por los valores basales del índice ni por el IMC basal.

La concentración de insulina a los seis meses de la cirugía se relacionó con el TNF-RI (r = 0.441, p = 0.019) y con los niveles de la visfatina (r = 0.503, p = 0.006). A los 12 meses, la insulina se vinculó en forma positiva con la visfatina (r = 0.394, p = 0.038) y negativamente con la adiponectina de alto peso molecular (r = -0.407; p = 0.048). Los niveles prequirúrgicos del TNF-RI y de la visfatina (R2 = 0.363) predijeron la concentración de la insulina a los seis meses de la cirugía. En los modelos de predicción de la insulinemia a los 12 meses, la adiponectina de alto peso molecular y la visfatina explicaron el 30% de la variabilidad.

La glucemia a los seis meses de la cirugía se relacionó con el TNF-RI (r = 0.458, p = 0.008), con la adiponectina de alto peso molecular (r = -0.356, p = 0.044) y con la visfatina (r = 0.418, p = 0.017). A los 12 meses, la glucemia se vinculó positivamente con el TNF-RI (r = 0.364, p = 0.044). Los niveles de la adiponectina de alto peso molecular y de la visfatina antes de la cirugía (R2 = 0.355) predijeron los niveles de la glucemia a los seis meses. Sin embargo, en el modelo de predicción de la glucemia al año, el TNF-RI explicó el 13% de la variabilidad.

La HbA1c a los seis meses de la intervención se vinculó con el TNF-RI (r = 0.609, p = 0.001) y con la adiponectina de alto peso molecular (r = -0.441, p = 0.024). Al año, la HbA1c se correlacionó con la visfatina (r = 0.381, p = 0.035) y con el TNF-RI (r = 0.641, p < 0.001). Los niveles prequirúrgicos del TNF-RI (R2 = 0.363 y R2 = 0.441) predijeron la concentración de la HbA1c a los 6 y 12 meses, respectivamente, incluso después de considerar el IMC y la edad.

Ninguna de las adipoquinas analizadas se relacionó con los niveles de triglicéridos o con los de HDL a los seis meses de la cirugía. En cambio, al año, los triglicéridos se vincularon con el TNF-RI y con el TNF-RII (r = 0.451, p = 0.011 y r = 0.580, p = 0.001, respectivamente); la concentración de las HDL se asoció con los niveles de la PCR (r = -0.369; p = 0.041).

Discusión

El presente trabajo mostró cambios importantes en los niveles de las adipoquinas y otros mediadores metabólicos e inflamatorios luego de la cirugía bariátrica. La concentración de los marcadores proinflamatorios TNF-RI, TNF-RII y PCR disminuyó luego de la intervención, en tanto que los niveles de la adiponectina, una adipoquina antiinflamatoria, aumentaron. Las modificaciones fueron significativas a los seis meses de la cirugía, con excepción de la vistafina, cuyos niveles descendieron en forma considerable recién al año.

Además, se registraron cambios metabólicos favorables en relación con la reducción del peso; por ejemplo, la glucemia y la insulinemia en ayunas descendieron y se comprobó una mejoría sustancial en el índice de sensibilidad a la insulina. Los niveles de la HbA1c disminuyeron luego de la cirugía bariátrica. Las observaciones coinciden con los hallazgos referidos en trabajos anteriores, en enfermos obesos con diabetes tipo 2. Después de la cirugía, la concentración de los triglicéridos se redujo, en tanto que la de las HDL aumentó.

La variable que mejor predijo los cambios en el peso posteriores a la cirugía bariátrica fue el IMC antes de la cirugía. Sin embargo, el IMC basal no predijo adecuadamente las modificaciones metabólicas. Los niveles más altos de las adipoquinas antes de la intervención anticiparon reducciones de menor importancia en la resistencia a la insulina, luego de la cirugía bariátrica. Por ejemplo, las concentraciones más elevadas de TNF-RI y de visfatina predijeron una menor reducción del HOMA-2-RI a los seis meses; la visfatina anticipó los cambios en ese modelo (relación inversa) a los 12 meses, independientemente del IMC basal.

Por el contrario, los enfermos que presentaron niveles basales más altos de adiponectina de alto peso molecular tuvieron disminuciones más importantes de la glucemia y de la insulinemia, luego de la cirugía. La concentración de la visfatina y del TNF-RI se asoció con el patrón inverso, incluso después de considerar la edad y el IMC.

En síntesis, los niveles altos de adipoquinas proinflamatorias antes de la cirugía bariátrica predicen cambios menos importantes en la glucosa, insulina, HbA1c y HOMA-2-RI, luego de la intervención.

La concentración de las HDL aumentó, en tanto que la de los triglicéridos se redujo, luego de la cirugía bariátrica, en concordancia con lo referido por otros grupos. Los cambios en los triglicéridos y en las HDL se correlacionaron con los factores proinflamatorios, es decir que los niveles basales más altos de PCR se asociaron con modificaciones menos importantes de las HDL; el TNF-RII predijo, en forma inversa, los cambios en los niveles de los triglicéridos a los 12 meses de la intervención.

Aunque los hallazgos deberán ser confirmados en investigaciones futuras, sugieren que la combinación de diversos marcadores metabólicos y de inflamación sería especialmente útil para predecir los cambios asociados con la cirugía bariátrica y, por lo tanto, para identificar los enfermos con más posibilidades de beneficiarse con la intervención quirúrgica.