Quilotórax complicando la resección pulmonar por cáncer de pulmón

Introducción

El quilotórax después de la resección pulmonar por cáncer es relativamente raro [1-3], pero debería ser considerado como una complicación posible, asociada con la disección de los ganglios linfáticos mediastinales y el curso altamente variable del conducto torácico [4].  No obstante, no se han establecido guías definitivas para el manejo del quilotórax complicando una resección pulmonar, porque la mayoría de los estudios previos [1,3,5] son de pequeña escala y pocos en número, comparados con aquellos relacionados con el quilotórax post esofagectomía [4,6-8]. En consecuencia, las guías para el quilotórax post esofagectomía han sido aplicadas para el manejo del quilotórax complicando la resección pulmonar. Sin embargo, la aplicación de las mismas guías de manejo para el quilotórax complicando la resección pulmonar es inadecuada, porque su curso postoperatorio es diferente al del quilotórax  post esofagectomía. Por ejemplo, en el quilotórax complicando la resección pulmonar, la detección temprana del quilotórax mediante la ingesta oral y la no administración de nada por boca (NPB) con nutrición parenteral total (NPT), resulta en una menor depleción de factores nutritivos e inmunológicos que en el quilotórax post esofagectomía. Un riesgo aumentado de filtración aérea prolongada y el drenaje aspirativo para la expansión pulmonar, pueden afectar el manejo conservador del quilotórax. El presente estudio analizó la efectividad del manejo conservador, incluyendo la pleurodesis, del quilotórax como complicación de la resección pulmonar.

Pacientes y métodos

Selección de pacientes y variantes específicas del quilotórax
Los datos fueron extraídos de la base de datos de cáncer de pulmón del Asan Medical Center. Un total de 3.120 pacientes fue sometido a resección pulmonar y disección ganglionar linfática mediastinal, por cáncer primario del pulmón, entre enero de 2000 y diciembre de 2010. Este estudio fue aprobado por el comité de revisión institucional del Asan Medical Center. Los autores realizan rutinariamente la disección de los ganglios linfáticos mediastinales, incluyendo los paratraqueales ipsilaterales, los subcarinales y los del ligamento pulmonar inferior, en todos los pacientes con cáncer primario de pulmón. La disección de los ganglios linfáticos subaórticos y paraaórticos fue añadida en los pacientes con cáncer pulmonar del lado izquierdo. El quilotórax fue diagnosticado en 67 pacientes. Los registros médicos de esos 67 pacientes fueron analizados retrospectivamente. Los factores clinicopatológicos considerados fueron la edad, sexo, peso corporal e índice de masa corporal, antecedentes de tabaquismo, tuberculosis pulmonar, terapia neoadyuvante, procedimientos operatorios, y localización y estadio del tumor. Las variables específicas del quilotórax fueron recolectadas e incluyeron el nivel de triglicéridos, débito diario del tubo torácico, duración de la estadía, pleurodesis y complicaciones relacionadas con la pleurodesis y mortalidad.

Diagnóstico del quilotórax
Para el diagnóstico del quilotórax, los pacientes con sospecha clínica, tales como aquellos mostrando un débito aumentado por el tubo torácico o una apariencia lechosa del líquido de drenaje después de una dieta normal, fueron sometidos a un análisis bioquímico del líquido pleural. Si el nivel de triglicéridos era más alto que 110 mg/dL, se hacía el diagnóstico de quilotórax.

Pleurodesis
La pleurodesis fue un componente importante del manejo conservador en el presente estudio. La presencia de un débito alto por el tubo torácico, a pesar de la cesación completa de la ingesta oral, o la recidiva del quilotórax después de reanudar la ingesta oral después de NPB, fueron indicaciones del fracaso de la terapia alimentaria, y la pleurodesis fue realizada en esos pacientes. El talco en polvo se usó como agente químico para la pleurodesis hasta fines de 2006. Después de 2007, se usó la minociclina debido a las limitaciones de la importación del talco en polvo. El talco esterilizado (2 g) o la minociclina (300 mg) fueron disueltos primero en 100 mL de solución salina normal con clorhidrato de lidocaína al 2%. Luego, esa mezcla fue administrada a través del tubo de tórax, que se pinzó durante 2 horas. Los pacientes fueron alentados a cambiar continuamente su posición para acelerar el efecto. El tubo de tórax fue despinzado después y la mezcla fue drenada. Si había filtración de aire o colapso pulmonar, el tubo de tórax no era pinzado y se aplicaba una aspiración torácica continua de 20 cm de agua, haciendo un bucle con una línea de extensión entre el tubo de tórax y el frasco.

Análisis estadístico
Todos los análisis estadísticos fueron realizados con el programa IBM SPSS, versión 19 (IBM; Armonk, NY). Las variables categóricas son presentadas como frecuencias y porcentajes. La prueba de 2 para variables categóricas y la de t de Student para variables continuas, fueron empleadas para estudiar las diferencias entre los grupos. Un valor de p menor de 0,05 fue considerado estadísticamente significativo.

Resultados

Un total de 67 pacientes (44 hombres) fue incluido en este estudio, con una incidencia de quilotórax complicando la resección pulmonar, del 2,1% (67 pacientes de 3.120). Las características de esos pacientes son listadas en la Tabla 1. La lobectomía fue el tipo más común de resección pulmonar. La disección de los ganglios linfáticos mediastinales fue realizada en todos los pacientes, independientemente del tipo de procedimiento quirúrgico, tanto toracotomía abierta como cirugía toracoscópica videoasistida. El número medio de estaciones de ganglios linfáticos disecadas fue de 6,5 ± 1,2 (rango, 4 a 10) y el número medio de estaciones de ganglios linfáticos mediastinales disecadas fue de 4,4 ± 0,8 (rango, 3 a 7); la estación 4 de ganglios linfáticos fue disecada en todos los pacientes y la estación 7 en todos excepto uno. De los 3.120 pacientes que fueron sometidos a cirugía por cáncer pulmonar, 1.856 y 1.264 fueron sometidos a operaciones del lado derecho y del lado izquierdo, respectivamente. El quilotórax ocurrió más frecuentemente en pacientes sometidos a operaciones del lado derecho (48 pacientes, 2,6%), que en aquellos con operaciones del lado izquierdo (19 pacientes, 1,5%) (p = 0,033).

•    TABLA 1: Características de los pacientes

Todos los pacientes recibieron inicialmente un tratamiento alimentario, consistente en NPB con NPT o una dieta con triglicéridos de cadena larga (TCL) bajos. La tasa de éxito del tratamiento alimentario inicial  fue de 50,7% (34 pacientes). Once pacientes mostraron falla de la dieta con TCL bajos y fueron convertidos a tratamiento NPB. De esos 11 pacientes, 4 fueron tratados exitosamente con NPB y el resto fue sometido a pleurodesis. La tasa global de éxito del tratamiento alimentario fue de 56,7% (38 de 67 pacientes). Se efectuó un total de 32 pleurodesis en 27 pacientes. Aunque la pleurodesis repetida fue realizada en 4 pacientes (2 veces en 3 pacientes y 3 veces en 1 paciente), todos los pacientes que fueron sometidos a pleurodesis, mostraron resultados exitosos sin tratamiento ulterior. Dos pacientes fueron sometidos a cirugía sin pleurodesis después del fracaso del tratamiento alimentario y fueron excluidos del análisis de las variables específicas del quilotórax. Uno de esos pacientes fue sometido a una neumonectomía izquierda en manguito y el otro a una bilobectomía de los lóbulos medio e inferior derechos.

Las variables específicas del quilotórax se listan en la Tabla 2. El nivel de triglicéridos en el quilotórax diagnosticado osciló desde 119 a 2.900 mg/dL. La duración media de la estadía hospitalaria postoperatoria fue de 13,8 días. No hubo mortalidad relacionada con la pleurodesis. No se observaron diferencias significativas en la tasa de éxito o en la media de la duración de la estadía (p = 0,601 y p = 0,361, respectivamente), entre los pacientes tratados con NPB y TCL bajos, cuando fueron usados como tratamientos alimentarios iniciales (Tabla 3). El débito del tubo torácico para los primeros 3 y 5 días después del tratamiento alimentario, la duración media de la estadía y la presencia de filtración aérea, fueron significativamente diferentes entre el grupo con éxito del tratamiento alimentario (n = 38) y el grupo con fracaso (n = 27) (Tabla 4). El tratamiento dietario tuvo casi 23 veces más probabilidad de fracasar en los pacientes con un débito por el tubo torácico mayor a 21,6 mL/kg, durante los 5 días posteriores a la iniciación del tratamiento dietario. En el análisis multivariado, el débito del tubo torácico mayor a 21,6 mL/kg para los primeros 5 días (p < 0,001; Exp(B) = 6,650; 1,06 < 95% intervalo de confianza < 41,44) y la presencia de filtración aérea (p = 0,042; Exp(B) = 31,7: 7,05 < 95% intervalo de confianza < 142,57), fueron predictores independientes del fracaso del tratamiento alimentario.

•    TABLA 2: Variables específicas del quilotórax

•    TABLA 3: Comparación entre las dietas NPB y baja en TCL, como tratamiento alimentario inicial

•    TABLA 4: Comparación entre el grupo con tratamiento alimentario exitoso y el grupo con fracaso del tratamiento

Comentario

La incidencia del quilotórax complicando a la resección pulmonar es más baja que la del quilotórax post esofagectomía [1-3,4,6-8]. No obstante, en el presente estudio, los autores reportaron una incidencia de quilotórax complicando a la resección pulmonar del 2,1%, que es levemente más alta que la de otros estudios [1-3], tal como la incidencia del 1,9% reportada por Akin y col. [5]. La incidencia más alta en el presente estudio, comparada con reportes previos, puede ser atribuida a la tasa de ganglios linfáticos mediastinales disecados, dado que todos los 3.120 pacientes que fueron sometidos a cirugía por cáncer primario de pulmón, tuvieron disección de los ganglios linfáticos mediastinales. Entre los 67 pacientes con diagnóstico de quilotórax, el número medio de estaciones de ganglios linfáticos disecadas fue de 6,5, con los ganglios linfáticos de la estación 7 disecados en todos los pacientes excepto 1. Esta estrategia agresiva de disección de los ganglios linfáticos mediastinales, podría explicar la incidencia más alta de quilotórax complicando a la resección pulmonar [1,5]. La incidencia de quilotórax complicando a la resección pulmonar en el presente estudio, fue también significativamente más alta que la reportada en cohortes de pacientes sometidos a operaciones del lado derecho. Le Pimpec-Barthes y col. [9], reportaron que el quilotórax ocurre más frecuentemente sobre el lado derecho, porque el flujo linfático del lado derecho es mayor que el del lado izquierdo [10]. Los resultados del presente trabajo mostraron una incidencia más alta de quilotórax del lado derecho, aun después de tomar en cuenta la incidencia más alta de cáncer sobre el lado derecho. Esos resultados sugieren la existencia de factores específicos de riesgo del lado derecho, de los que hay que estar conscientes y que los cirujanos deberían tener en cuenta, cuando disecan los ganglios linfáticos mediastinales, en casos de cáncer de pulmón del lado derecho. El quilotórax complicando a la resección pulmonar puede ser detectado más tempranamente que el quilotórax post esofagectomía, porque la indicación de NPB en el postoperatorio inmediato generalmente es innecesaria. El comienzo de la NPT al mismo tiempo que la indicación temprana de NPB en el quilotórax, puede minimizar la depleción de factores nutricionales e inmunológicos. Por esas razones, el quilotórax complicando a la resección pulmonar es usualmente menos fatal que el quilotórax post esofagectomía, y hay más oportunidades para manejar conservadoramente a los pacientes, incluyendo el uso de pleurodesis.

Las medidas alimentarias son consideradas generalmente en el tratamiento inicial del quilotórax. En el presente estudio, la tasa de éxito del tratamiento alimentario, que incluyó NPB y dieta baja en TCL, fue del 56,7%. De los distintos métodos disponibles, los autores de este trabajo prefieren NPB o dieta baja en TCL, y la elección entre esos dos métodos depende de la preferencia del cirujano. Ambos tratamientos resultaron en tasas similares de éxito, duración de la estadía hospitalaria y débito del tubo torácico post tratamiento. La falta de diferencia significativa en el débito del tubo torácico, antes del comienzo del tratamiento inicial, descartó un desvío en la selección para al grupo con dieta baja en TCL. En consecuencia, la dieta con TCL bajo puede ser intentada como un tratamiento inicial para el quilotórax, si la desnutrición es una preocupación.

En los pacientes en los que el tratamiento alimentario fracasó en resolver el quilotórax, los autores realizaron una pleurodesis [5,11-13]. Shah y col. [8], reportaron que la pleurodesis efectuada en la cama del paciente, es un predictor para el fracaso del manejo médico del quilotórax post esofagectomía. Por el otro lado, Akin y col. [5], reportaron que la pleurodesis con talco aumentó la tasa de éxito del manejo conservador y minimizaron la necesidad de intervención quirúrgica, lo que concuerda con el presente estudio, mostrando que la pleurodesis se asoció con resultados exitosos. Todos los 27 pacientes en los que fracasó el manejo alimentario fueron exitosamente tratados con pleurodesis, aunque se requirió su repetición en 4 pacientes. Esa es una tasa de éxito mayor que la de otros estudio previos [5,8,12]. El período desde la pleurodesis hasta la remoción del tubo torácico fue de 4,5 días, lo que indica que la pleurodesis actuó dentro de un corto período y contribuyó a la reducción de la duración de la estadía hospitalaria. Asimismo, no se reportaron complicaciones relacionadas con la pleurodesis. Estos resultados indican que la pleurodesis puede contribuir significativamente al éxito del manejo conservador, si la aposición pleural es mantenida y la filtración aérea y el espacio pleural residual son minimizados, después de la resección pulmonar.

Los factores de riesgo asociados con el fracaso del tratamiento alimentario fueron la filtración aérea y el débito alto por el tubo torácico. En el manejo conservador, la aposición pleural, que es la expansión completa del pulmón taponando el sitio de la filtración, es – junto con la cesación del flujo linfático – un factor importante para el éxito [10]. Sin embargo, la relación entre la filtración de aire y el quilotórax no ha sido examinada. Los hallazgos de este estudio muestran que la filtración aérea persistente durante el tratamiento alimentario es un factor de riesgo para su fracaso. Otros factores de riesgo han sido identificados. Crandall y col. [14], reportaron que el volumen del flujo a través del conducto torácico está directamente relacionado con el peso corporal. Dugue y col. [15] reportaron una relación entre el débito del tubo torácico por peso corporal y la necesidad de ligadura del conducto torácico, en el quilotórax post esofagectomía. Shah y col. [8], reportaron que el manejo médico tuvo aproximadamente 11 veces más probabilidad de fracasar en pacientes que tuvieron más de 11,6 mL/kg por día de drenaje pleural, después de la iniciación de la terapia conservadora. Mientras tanto, Shimizu y col [1], mostraron que la intervención quirúrgica temprana puede estar indicada, si el drenaje por el tubo de tórax es mayor que 500 mL durante las primeras 24 horas, después de una completa cesación de la ingesta oral y NPT. En el presente estudio, la tasa de fracaso del tratamiento alimentario fue 23 veces más alta, cuando el débito total durante los 5 días después de la iniciación del tratamiento alimentario, fue mayor de 21,6 mL/kg. De los hallazgos mencionados, los autores concluyen que la pleurodesis temprana ayuda a la recuperación del paciente del quilotórax y reduce la duración de la estadía hospitalaria, en pacientes que muestran una filtración aérea o un débito alto por el tubo torácico (> 21,6 mL/kg).

Las limitaciones de este trabajo incluyen su naturaleza retrospectiva, con las tendencias inherentes al desvío en la selección. Además, la estrategia de tratamiento para el quilotórax no fue idéntica entre los cirujanos, haciendo difícil juzgar el  éxito o el fracaso. Aunque los autores sugirieron y recomendaron la pleurodesis como un tratamiento efectivo para el quilotórax, es importante considerar a la pleurodesis, en sí  misma, como una cuestión separada e importante, especialmente en pacientes que tienen una mayor probabilidad de necesitar una reoperación en el futuro.

En conclusión, la terapia conservadora, que incluye a la pleurodesis, es un tratamiento inicial útil y exitoso para el quilotórax complicando la resección pulmonar, para el cáncer de pulmón no a células pequeñas. No se observaron diferencias significativas entre la dieta baja en TCL como tratamiento alimentario inicial y la indicación de NPB, lo que sugiere que la dieta con TCL bajo puede ser aceptable, en situaciones en que la mala nutrición plantea una preocupación. La pleurodesis contribuyó al éxito del manejo conservador. La filtración de aire y el débito por el tubo torácico mayor de 21,6 mL/kg, durante 5 días después del tratamiento alimentario, fueron factores predictores significativos para el fracaso de dicho tratamiento.

♦ Comentario y resumen objetivo: Dr. Rodolfo D. Altrudi