Estrategias para su prevención | 30 NOV 15

Parto pretérmino

A pesar de los avances en la atención neonatal, el parto prematuro sigue siendo una causa principal de muerte infantil en los Estados Unidos, especialmente entre la raza negra.
Autor/a: Dr. Jay D. Iams N Engl J Med 370;3 .january 16, 2014 255
INDICE:  1.  | 2. Referencia

 

 

Presentación de un caso

Una mujer consulta en el servicio de atención prenatal por estar cursando el primer trimestre de su tercer embarazo. Su primer hijo nació en la semana 30 de gestación, en un parto pretérmino. Su segundo embarazo terminó en la semana 19 de gestación. ¿Cómo se puede reducir el riesgo de nacimiento pretérmino en este embarazo?


Problema clínico

En estados Unidos, la tasa anual de nacimientos pretérmino (antes de la semana 37 de gestación) llegó al 12,8% en 2006 mientras que en 2011 fue del 11,7%. Las tasas en ese país siguen siendo dos veces superiores a las de Europa. El parto prematuro en Estados Unidos provoca el 35% de las muertes en el primer año de vida y se calcula un costo anual que excede los 26 mil millones de dólares.

Las tasas de muerte en el primer año de vida y la morbilidad a largo plazo, como así la alteración del desarrollo neuroconductual están inversamente relacionados con la edad gestacional al nacer. Los recién nacidos antes de la semana la 24 de gestación raramente sobreviven sin trastornos graves.

En los recién nacidos después de la semana 24, la mortalidad y la morbilidad declinan a medida que progresa el embarazo. Las complicaciones graves del desarrollo neurológico son poco frecuentes luego de la semana 32 de gestación; sin embargo, los recién nacidos antes de la semana 36 suelen tienen dificultades respiratorias, de la termorregulación y la alimentación como así tienen mayor riesgo de problemas de salud y muerte en la infancia.

En el mundo desarrollado, casi el 25% de los nacimientos pretérmino son iatrogénicos, lo que refleja los casos en los cuales las condiciones de la madre o del feto hacen que el parto prematuro sea una opción más segura para la madre, el feto o ambos, que la continuación del embarazo. Los embarazos multifetales provocan cerca de la quinta parte de todos los nacimientos pretérmino; el 50% de los nacimientos de mellizos y más del 90% de los nacimientos de trillizos son pretérmino.


Factores de riesgo

Los factores asociados con el riesgo de nacimiento pretérmino pueden ser identificados antes del embarazo, en la concepción o durante la gestación. Los principales factores de riesgo para el parto espontáneo pretérmino en los casos de un solo feto son la raza negra de la madre, los embarazos previos con resultados adversos, la infección genitourinaria, el peso corporal en los límites extremos y las malas condiciones sociales. La depresión materna, el estrés previo al embarazo, la mala alimentación, la fertilidad asistida y la enfermedad periodontal también se asocian con el parto pretérmino.

Las mujeres de raza negra tienen un riesgo mayor de nacimientos pretérmino que las mujeres de cualquier otra raza o etnia. En 2011, las tasas de nacimiento antes de la semana 37 de gestación fueron 1,6 veces más elevadas en las mujeres no hispanas de raza negra que entre las mujeres no hispanas de raza blanca (16,8% vs. 10,5%) mientras que las tasas de nacimientos antes de la semana 32 fueron 2,5 veces superiores en las mujeres no hispanas de raza negra comparadas con las mujeres no hispanas de raza blanca (3,8% vs. 1,5%). La disparidad racial persiste después de hacer ajustes con variables sociales, nivel de educación y económico y los factores de riesgo médicos.

Un nacimiento pretérmino previo es un factor de riesgo importante y fácilmente identificable para los futuros nacimientos pretérmino; un parto prematuro aumenta de 1,5 a 2 veces dicho riesgo. El número, la secuencia y las semanas de gestación de los nacimientos previos son factores de riesgo de recurrencia, la cual oscila entre el 15% en las mujeres con un nacimiento pretérmino previo después de la semana 32 de gestación que fue seguido por un nacimiento a término, y el 60% en las mujeres con el antecedente de 2 o más nacimientos antes de la semana 32 de gestación.

Los nacimientos pretérmino espontáneos también son más comunes en las mujeres que tuvieron un parto entre las semanas 16 y 20 de gestación o un aborto antes de la semana 24. Sin embargo, la mayoría de las mujeres que tienen un parto pretérmino no tienen embarazos multifetales o factores de riesgo mayores. La evaluación del riesgo en la población obstétrica general está limitada por la elevada prevalencia y bajo riesgo relativo del parto pretérmino asociado a factores de riesgo como la infección genitourinaria, las desventajas sociales, la depresión y la mala nutrición. En casi la mitad de los nacimientos pretérmino, la madre no tiene factores de riesgo evidentes.

El cuello corto (por ej., cifras por debajo del percentilo 10 para la edad de gestación) medido con la ecografía transvaginal entre las semanas 18 y 24 de gestación es un predictor de mayor riesgo de nacimiento pretérmino, independiente de otros factores. El riesgo aumenta a medida que la longitud cervical disminuye en el segundo trimestre; el riesgo asociado con una longitud cervical por debajo del percentilo 10 (25 mm) es del 25% al 30%) y el riesgo asociado con una longitud cervical en el percentilo 3 o menor (15 mm) es del 50%.

En las mujeres que han tenido un parto pretérmino, el riesgo de recurrencia en el siguiente embarazo oscila desde el 10% cuando la longitud cervical entre las semanas 22 a 24 de gestación es >35 mm hasta más del 35% cuando la longitud cervical es <25 mm. Un cuello uterino corto es relativamente infrecuente en las mujeres que no tienen factores de riesgo de nacimiento pretérmino; sin embargo, un cuello corto confiere un aumento del riesgo relativo de nacimiento pretérmino que es similar al de las multíparas y al de las mujeres con un nacimiento previo a término.

Prevención del Parto Prematuro

  • A pesar de los avances en la atención neonatal, el parto prematuro sigue siendo una causa principal de muerte infantil en los Estados Unidos, especialmente entre la raza negra.
     
  • Los cambios sistémicos en la atención de la salud reproductiva para reducir la incidencia de embarazos multifetales y los nacimientos programados para antes de la semana 39 de gestación que carecen de una indicación médica se han asociado temporalmente con una disminución de los índices de nacimientos prematuros
     
  • Las estrategias para identificar y tratar los factores de riesgo médicos al inicio del embarazo (por ej., infección genitourinaria y mala nutrición) no han sido eficaces para reducir las tasas de nacimientos prematuros.
     
  • Un parto prematuro anterior y un cuello uterino corto (≤ 20 mm, medido por la ecografía transvaginal ) son los principales factores de riesgo de parto prematuro.
     
  • Ensayos aleatorios mostraron que el uso de suplementos de progesterona en las mujeres con antecedentes de parto pretérmino , un cuello uterino corto, o ambas reducen la frecuencia de parto prematuro y se recomienda para las mujeres con estos factores de riesgo.
     
  • El cerclaje cervical reduce el riesgo de parto prematuro recurrente entre las mujeres con un cuello uterino corto.

Historia natural

La preparación cervical para el nacimiento comienza poco después de la concepción. Las dos fases de los cambios cervicales descritas son el ablandamiento y la maduración. El ablandamiento ocurre lentamente y se caracteriza por un aumento en la complacencia del cuello uterino (manteniendo la competencia del tejido) en un entorno en el que el contenido de progesterona es elevado y los niveles de estrógenos son bajos. La maduración, definida por la pérdida de la complacencia tisular y la disminución de la resistencia a la tracción se produce durante las semanas o días previos al parto activo.

En el parto normal, estos cambios cervicales son seguidos por la activación de la decidua y las contracciones del miometrio. La activación decidual es la señalización paracrina del feto a través del líquido amniótico y las membranas hacia la decidua materna y el miometrio subyacentes, causando finalmente las contracciones. Este proceso ocurre normalmente al final del embarazo, cuando el eje hipófisis-suprarrenal del feto alcanza la madurez.

Los pasos de la activación decidual pueden activarse prematuramente en cualquier secuencia por la inflamación coriodecidual, la hemorragia de la decidua, la ruptura de las membranas, el trauma o estiramiento del útero o, las señales de afectación fetal. Estos pasos se ven afectados por factores genéticos y ambientales. El parto activo comienza cuando las contracciones persisten causando dilatación y adelgazamiento cervical en un período de horas antes del nacimiento.

Cuando las contracciones asociadas al nacimiento pretérmino son sostenidas, son dolorosas y preceden a la preparación cervical clínicamente importante (por ej., contracciones que se producen luego de la hemorragia decidual). Más comúnmente, las contracciones del miometrio ocurren luego del ablandamiento cervical y la activación de la decidua, una secuencia caracterizada clínicamente por presión pélvica positiva persistente, calambres, aumento del flujo vaginal (moco) y, en ocasiones, manchas de sangre durante varios días o semanas hasta que comienza el parto o se rompen las membranas fetales o, ambos. Esta presentación es típica en las mujeres con un cuello corto.


Estrategias y evidencia

Uno de los temas principales en la atención prenatal es la implementación de estrategias para prevenir el nacimiento pretérmino, con el fin de identificar y tratar los factores de riesgo relacionados con la prematurez, pero este enfoque no ha reducido la incidencia de nacimientos pretérmino. El mejor acceso a la atención prenatal se asocia con tasas más bajas de nacimientos pretérmino, pero la relación está aparentemente relacionada con las tasas más elevadas de mujeres que reciben atención prenatal, comparadas con las mujeres que no la reciben.

Estudios aleatorizados bien diseñados de intervenciones destinadas a mejorar las deficiencias nutricionales (deficiencias de vitaminas C y E, calcio y ácidos grasos 3-n), la presencia de microorganismos del tracto genital (vaginosis bacteriana) y de Trichomonas vaginalis o, el tratamiento de la enfermedad periodontal no han mostrado una reducción de los nacimientos pretérmino en las mujeres con factores de riesgo o sin ellos. No obstante, la tasa de nacimientos pretérmino en Estados Unidos ha caído anualmente a partir del 2006; el porcentaje de nacimientos antes de la semana 34 de gestación declinó desde el 3,7% en 2006 hasta el 3,4% en 2011.

El descenso coincidió con la adopción de prácticas de fertilidad que reducen la posibilidad de embarazos multifetales (la transferencia o disminución de embriones) y las medidas para mejorar la calidad propuestas por organizaciones regionales y nacionales, destinadas a promover la adherencia a las guías profesionales sobre parto pretérmino (en las semanas 34 a 36 de gestación) y casi a término (semanas 37 a 38 de gestación) solamente para indicaciones médicas validadas. El mayor uso de agentes progestacionales supelmentarios (progestágenos) y el cerclaje cervical en las mujeres con un nacimiento pretérmino previo, un cuello corto o ambos, pueden haber contribuido a dicha declinación.


Tratamiento con progesterona

El tratamiento con progesterona fue inicialmente estudiado por el hecho que el parto comienza cuando se invierte la relación de la actividad de la progesterona con la actividad estrogénica, o cuando la actividad de la progesterona se bloquea, dando lugar a la maduración y la contractilidad cervical.

La progesterona inhibe la maduración cervical, reduce la contractilidad del miometrio por la supresión de la síntesis y función de la ocitocina y modula la inflamación. Un metaanálisis de 6 estudios mostró que la profilaxis con inyecciones intramusculares semanales de caproato de 17 α-hidroxiprogesterona (17OHPC) redujo la incidencia de los nacimientos pretérmino recurrentes, resultados que fueron confirmados por algunos estudios aleatorizados más grandes. Por ejemplo, en un estudio de mujeres de alto riesgo (el 94% había tenido un nacimiento pretérmino previo), la progesterona (óvulos de 100 mg administrados diariamente) redujo significativamente la incidencia de parto pretérmino, comparado con el placebo (13,8% vs. 28,5%).

Un estudio controlado con placebo de inyecciones semanales de 250 mg de 17OHPC en mujeres embarazadas de un solo feto y el antecedente de nacimiento pretérmino espontáneo mostró una reducción del 34% del riesgo de nacimiento antes de la semana 37 de gestación en las mujeres que recibieron el tratamiento activo comparado con aquellas que recibieron placebo.

 

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