¿Cómo estudiarla? | 31 MAR 14

Hallazgo de linfopenia incidental

La linfopenia es un hallazgo común en un conteo sanguíneo completo, sobre todo en pacientes de edad avanzada, en los que normalmente no tiene importancia clínica. En otros casos requiere investigaciones adicionales.
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INDICE:  1.  | 2. Referencias

Puntos de aprendizaje

• La linfopenia es un hallazgo común en un conteo sanguíneo completo, sobre todo en pacientes de edad avanzada, en los que normalmente no tiene importancia clínica. No se recomienda investigación adicional en un paciente anciano con un contaje linfocitario >0,5 x 109/L en ausencia de cualquier síntoma preocupante.

• La mayoría de los casos son reversibles y no requieren evaluación especializada. La linfopenia puede reflejar una respuesta al estrés, como ante una infección aguda o cirugía reciente o ser iatrogénica secundaria a medicamentos, especialmente fármacos inmunosupresores, como los esteroides.

• Los pacientes sintomáticos con linfopenia persistente deben ser referidos a la especialidad más adecuada en función de las características clínicas y de laboratorio.

• En aquellos con moderada a severa linfopenia (recuento de linfocitos <1×109/L) inexplicable es recomendable realizar la prueba del VIH.

• Una linfopenia persistente que se mantiene estable durante un período de seis meses, en ausencia de síntomas, hallazgos clínicos o resultados anormales de las investigaciones no requiere mayor investigación adicional.

Viñeta clínica:
Un hombre de 55 años de edad se realizó un recuento sanguíneo completo cuando consultó por fatiga. No había antecedentes de interés. No era fumador, no había recibido ninguna medicación.  Se registró una linfopenia de 0,8 × 109/l (intervalo de referencia 1,5 a 4,0 x 109/l). Fuera de este dato sus resultados fueron normales: hemoglobina de 135 g / L (130-180 g/L), recuento de glóbulos blancos de 4,2 x 109 / L (4-12 × 109/l) y recuento de plaquetas de 150 × 109/L (140 -400 × 109/L). No regresó para seguimiento, pero se presentó al departamento de emergencias del hospital local seis meses más tarde con una breve historia de aumento de la disnea. Se le diagnosticó una neumonía bacteriana grave, de la que se recuperó después de un tratamiento prolongado con antibióticos por vía intravenosa. Su recuento de linfocitos durante el ingreso osciló entre 0,5 y 1,0 x 109/L.

¿Cuál debería ser la siguiente investigación?
La linfopenia y sus causas

Los linfocitos T constituyen la mayoría (60-80 %) del total de linfocitos periféricos, el resto comprende a los linfocitos B y las células “natural killer”. Estos subconjuntos se pueden cuantificar por citometría de flujo pero no por recuento de sangre completa de rutina o mediante el examen morfológico de una muestra de sangre.
El número de linfocitos varía con la edad, los bebés normalmente tienen recuentos más altos (> 2,8 x 109/L en menores de 3 meses de edad), en comparación con los adultos para los que el límite inferior de referencia suele ser de 1,5 x 109/L.

A medida que el intervalo de referencia para el recuento de linfocitos cubre el 95% central de los valores en una población sana, el 5% de los individuos normales tendrán valores fuera de ese intervalo de referencia.

La linfopenia es un hallazgo relativamente común de laboratorio y se ha documentado en 1,5-3 % de muestras completas de hemograma, tanto de la comunidad como entre los pacientes hospitalizados.1 2 La mayoría de las linfopenias son el resultado de una reducción en el número de células T. La linfopenia severa crónica (< 0,5 x 109/L) puede predisponer a los pacientes a infecciones oportunistas como la neumonía por Pneumocystis , candidiasis esofágica , herpes zoster, citomegalovirus.

La linfopenia puede ser considerada como primaria o secundaria.

Linfopenias primarias

Las causas principales son infrecuentes e incluyen una amplia gama de enfermedades de inmunodeficiencia primaria. Estas enfermedades se caracterizan por la recurrencia de infecciones graves o inusuales, retraso del crecimiento en los niños y complicaciones a veces autoinmunes e inflamatorias. La linfopenia es una característica de muchos, pero no de todos estos trastornos.

La linfopenia persistente es una característica común de la inmunodeficiencia combinada severa, que generalmente se presenta con infecciones recurrentes, graves y retraso del crecimiento en el primer año de vida 3 y por lo general requiere de un trasplante de células madre. Es por ello que la linfopenia persistente en un niño debe ser seguida atentamente.4

Otras inmunodeficiencias primarias como la inmunodeficiencia variable común en otros momentos dela vida (niños mayores y adultos) con infecciones bacterianas recurrentes, especialmente de las vías respiratorias, panhipogammaglobulinemia y grados variables de linfopenia.

Aunque el objetivo principal de este artículo se refiere a los adultos con causas secundarias o adquiridas de linfopenia, vale la pena considerar la deficiencia inmune primaria en individuos con características clínicas relevantes como las infecciones problemáticas, retraso en el desarrollo e historia familiar positiva.

Linfopenia secundaria

La linfopenia secundaria es común y puede resultar de la reducción de la producción de linfocitos, aumento de la destrucción de linfocitos, o de partición alterada de los linfocitos entre la sangre y diferentes tejidos linfoides.

Puede ser debida a varias causas, las más comunes se enumeran en el cuadro 1, y suelen ser reversibles.

Se ve a menudo en los pacientes con enfermedad aguda, en una serie de casos de más de 1.000 pacientes de hospitales la sepsis bacteriana o micótica fue la causa más frecuente (24%) de un recuento de linfocitos de <0,6 × 109L, seguida de la cirugía reciente (22%), malignidad (17%), y el tratamiento con corticosteroides (15%).2 El bajo conteo de linfocitos persistió durante más de seis meses sólo en el 6% en las evaluaciones posteriores.2

La linfopenia es muy común en las enfermedades virales, el 68% de los pacientes adultos y 92% de los pacientes pediátricos había reducido los recuentos de linfocitos durante la pandemia de gripe A del año 2009.5

También es común en los individuos infectados por el VIH, y es importante tener en cuenta la infección por VIH en cualquier persona con linfopenia moderada a severa crónica.6 7

Cuadro 1: Causas comunes de la linfopenia
• Infección
• Viral (incluido el VIH, influenza, hepatitis)
• Bacteriana (incluyendo tuberculosis)
• Parasitarias (como la malaria)
• Hongos (incluyendo la histoplasmosis)
• Medicamentos
• Agentes inmunosupresores (por ejemplo, corticosteroides, metotrexato, azatioprina)
• Terapias con anticuerpos monoclonales (rituximab)
• Quimioterapia (como la fludarabina, cladribina)
• Enfermedades sistémicas
• Enfermedades autoinmunes (artritis reumatoide, lupus eritematoso sistémico)
• Enfermedad inflamatoria intestinal
• Insuficiencia renal
• Insuficiencia cardiaca
• Sarcoidosis
• Malignidad
• Trastornos linfoproliferativos
• Neoplasias de órganos sólidos
• Desnutrición grave
• Abuso de alcohol
• Radioterapia
• Cirugía reciente

Evaluación en atención primaria

Los pacientes mayores tienen una tendencia a la linfopenia,8 y si el recuento de linfocitos es > 0,5 × 109/L en ausencia de otros síntomas relativos no se requiere de ninguna otra investigación. En los adultos más jóvenes con moderada a severa linfopenia (recuento de linfocitos < 1 × 109/L) inexplicable y persistente se debe considerar:

• ¿Ha tenido una infección reciente (en los últimos seis meses) viral, bacteriana o de otro tipo como las que figuran en el cuadro 1, para explicar la linfopenia el paciente?

• ¿Existe un historial de infecciones que puedan sugerir deficiencia inmune subyacente (como Pneumocystis, verrugas graves, larga historia de infecciones recurrentes)?

• ¿El paciente está tomando algún medicamento que pueda causar linfopenia (tales como agentes inmunosupresores, quimioterapia)?

• ¿Hay alguna evidencia subyacente de enfermedad sistémica que pueda estar asociada con linfopenia (tales como enfermedades autoinmunes, linfoma, otros tumores malignos, sarcoidosis, insuficiencia renal o cardíaca)?

• ¿El paciente tiene síntomas que puedan sugerir un linfoma subyacente (como la pérdida de peso, fiebre o sudores nocturnos)?

• ¿Está el paciente desnutrido?

• ¿Hay algún antecedente de abuso de alcohol?

• ¿Existen hallazgos anormales en el examen (linfadenopatías, esplenomegalia, anomalías en las articulaciones, erupciones en la piel)?

Investigaciones sugeridas

• Repetir el conteo sanguíneo completo y el frotis de sangre después de seis semanas para confirmar la linfopenia.

• Urea y electrolitos para evaluar la función renal, pruebas de función hepática.

• Anticuerpos contra el VIH. Considere esto en pacientes con actividades de alto riesgo o linfopenia severa crónica inexplicada.

• Detección de anticuerpos antinucleares y factor reumatoide si se sospecha de un trastorno del tejido conectivo.

• Inmunoglobulinas séricas: puede encontrarse una reducción global de las inmunoglobulinas (hipogammaglobulinemia) o la reducción de un isotipo específico (como IgG , IgA , IgM) en pacientes con inmunodeficiencia primaria. Los tastornos linfoproliferativos también pueden estar asociados con la reducción de los niveles de inmunoglobulinas.

El paso siguiente

En un paciente con síntomas de una infección grave o posible malignidad o enfermedad sistémica se debe realizar una interconsulta con la especialidad más adecuada sobre la base de las características clínicas y de laboratorio.

A un paciente linfopenia aislada, hallazgos físicos normales y las investigaciones negativas, le sugerimos que se repita hemograma completo en seis meses. Si no hay ningún cambio en el recuento de sangre y el paciente permanece así no hay necesidad de investigar más a fondo.

Evolución del paciente (viñeta clínica)

En este paciente se detectó infección con el VIH. Su recuento de CD4 fue bajo: 280 × 106/L, por lo que fue remitido al equipo de enfermedades infecciosas para recibir terapia antirretroviral. En un nuevo interrogatorio, se detectó una historia de actividad sexual de alto riesgo, durante un viaje de negocios a Sudáfrica hacía tres años.

La linfopenia es común, por lo general asociado con una enfermedad aguda y normalmente es reversible. Si es moderada a severa (recuento de linfocitos <1 × 109/L) y persiste sin un desencadenante obvio, tales como medicamentos o trastornos autoinmunes o inflamatorios subyacentes, se debe considerar una mayor investigación.

Es importante tener en cuenta la infección por el VIH en cualquier persona con linfopenia moderada crónica a grave crónica: el 53% de las personas con un nuevo diagnóstico de infección por VIH tenían un recuento de linfocitos <1,5 × 109/L.9 A pesar de la orientación disponible y de la accesibilidad de la prueba del VIH, este es a menudo pasado por alto.6 7

 

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