Introducción

El atinado hecho de la publicación en el número seis, del segundo año, de Archivos de Medicina General de México, del artículo “Interrogatorio y exploración en oftalmología para el médico general”, del Dr. José Enrique Ramírez-Vega, da pie para iniciar en esta publicación -dedicada a la actualización del médico general- el desarrollo de temas de la especialidad de interés para el médico de primer contacto, por la frecuencia en que se enfrenta a esos cuadros clínicos y la importancia que su actuación tiene para la salud del paciente.

La conjuntiva es el único tejido superficial del cuerpo en el que los vasos se perciben claramente a simple vista; en ella, como sucede en cualquier otra parte del organismo, los procesos inflamatorios causan vasodilatación, tal es el caso de las conjuntivitis.

Un error común en el médico ajeno a la oftalmología es atribuir siempre a una conjuntivitis el enrojecimiento ocular, aunque ciertamente es la causa más frecuente, no es raro que el médico general vea ojos rojos debidos a otros padecimientos que eventualmente pueden sergraves y que de no atenderse oportuna y eficazmente puedan causar ceguera.

Fundamentos anatómicos

La conjuntiva se divide anatómicamente en conjuntiva bulbar (recubre la porción anterior del globo ocular), y aquélla que cubre los fondos de saco y la región tarsal (constituye la capa más profunda de los párpados). La circulación arterial de la conjuntiva tiene dos orígenes:

1.- Las ramas posteriores (superficiales) que provienen desde los fondos de saco conjuntivales, se derivan de las arterias nasal y lagrimal de los párpados, se extienden por toda la conjuntiva bulbar hasta unos 4 mm antes del limbo esclerocorneal.

2.- Las arterias ciliares anteriores, ramas de la arteria oftálmica, corren a los lados de los tendones de los músculos rectos extraoculares, luego de penetrar al globo ocular, constituyen los llamados vasos ciliares y, luego, originan las arterias conjuntivales anteriores (profundas) que se distribuyen alrededor del limbo esclerocorneal, éstas se extienden por unos dos o tres milímetros.

Ambos sistemas, posterior o superficial y anterior o profundo, se anastomosan formando el plexo pericorneal. En la circulación conjuntival hay, además, numerosas comunicaciones arterio-venosas, arterio-arteriales y veno-venosas.¹ Las características de las circulaciones capilar y venosa no son relevantes para los fines de este artículo.

En el ojo normal, pero en especial en el que presenta hiperemia, podemos apreciar que los vasos posteriores se encuentran superficiales, la columna sanguínea es de color rojo brillante, son vasos gruesos, bien definidos, flexuosos, se ramifican, se anastomosan entre sí, se detienen unos milímetros antes de llegar al limbo.

Estos vasos por ser superficiales se movilizarán al imprimir movimiento –por ejemplo con un hisopo– a la conjuntiva. Si aplicamos un vasoconstrictor tópico (fenilefrina, oximetazolina, nafazolina, etc.) se apreciará cómo disminuye rápidamente el calibre de los vasos y, por lo tanto, el enrojecimiento del ojo, “se blanquea el ojo”. Este sistema vascular se encontrará dilatado en las conjuntivitis, en clínica se denomina hiperemia conjuntival o superficial.

Los vasos anteriores, derivados de las arterias ciliares, prácticamente no son vistos sin biomicroscopio en el ojo normal, pero al haber una inflamación intraocular, por ejemplo uveítis anterior aguda o glaucoma agudo, se harán aparentes provocando enrojecimiento del ojo por vasos cortos (3-4 mm), rectos, no muy bien definidos, que no se anastomosan entre sí y que por ser profundos se aprecian de color rojo obscuro, vinoso y no se movilizan con la conjuntiva. Asimismo, no son susceptibles a la vasoconstricción por fármacos.

El enrojecimiento ocular tiende a ser perilímbico, se denomina hiperemia ciliar o profunda. Se presenta en los casos de uveítis anterior aguda, glaucoma agudo y otros casos que cursan con inflamación de la úvea anterior como úlceras corneales, escleritis, cuerpos extraños, etc.

Diagnóstico diferencial del ojo rojo

El ojo rojo de evolución aguda es el que presenta mayores retos para el médico general y para el oftalmólogo mismo; por lo que se acostumbra insistir en el diagnóstico diferencial entre conjuntivitis aguda, iridociclitis aguda y glaucoma agudo.

Sería muy difícil el diagnóstico si únicamente nos basáramos en el tipo de enrojecimiento del ojo, aún con el examen biomiscrosópico, además, al segundo o tercer día de una conjuntivitis, uveítis o glaucoma agudos, por las comunicaciones abundantes que hay entre los dos sistemas por el plexo pericorneal, la hiperemia se hace mixta, y entonces se enrojece todo el ojo. Así que es muy útil- sobre todo si no se cuenta con los aparatos idóneosidentificar los signos y síntomas acompañantes de cada uno de esos cuadros clínicos para orientar el diagnóstico diferencial.

Conjuntivitis

En las conjuntivitis, además del ojo rojo, encontraremos secreción: lágrima en las irritativas, alérgicas o virales; secreción mucosa (blanca) en las conjuntivitis por síndrome de deficiencia lagrimal o las virales; lagaña verde o amarilla (mucopurulenta) en las conjuntivitis bacterianas. El paciente podrá referir ardor, prurito, sensación de cuerpo extraño.

Las conjuntivitis no causan dolor, aunque a veces así lo refiera el paciente; al afinar el interrogatorio se aclarará que la molestia que percibe no es en realidad dolor (más bien ardor o sensación de cuerpo extraño), si lo fuera, entonces no se trata de una conjuntivitis o bien es una conjuntivitis ya complicada con una úlcera corneal.

Generalmente, no habrá alteraciones visuales a menos que las mismas secreciones interfieran transitoriamente en tanto no sean retiradas. La conjuntiva tarsal y bulbar pueden mostraredema y/o alteraciones como papilas o folículos que permitirán el diagnóstico diferencial del tipo de conjuntivitis. La córnea se encontrará indemne, la cámara anterior del ojo limpia, el iris de aspecto normal, los reflejos pupilares conservados y normales, asimismo el resto de la exploración. La presión intraocular será normal. En las conjuntivitis crónicas el cuadro es menos florido, desde luego, la hiperemia conserva las mismas características (Figura 1: Caso típico de conjuntivitis).

 
Figura 1. Conjuntivitis Naturalmente, el tratamiento de las conjuntivitis

Naturalmente, el tratamiento de la conjuntivitis debe ser específico, una mala práctica común es el uso indebido de antibióticos o esteroides. 

Uveítis
La úvea es la capa intermedia de las que forman el globo ocular, se encuentra entre la esclerótica y la retina, es de naturaleza vascular. Está constituida de adelante a atrás por el iris; el cuerpo ciliar (a su vez formado por el músculo ciliar y los procesos ciliares) y la coroides.

Cuando se inflama el iris y/o el cuerpo ciliar, en realidad casi siempre ambos, el cuadro se denomina iridociclitis o uveítis anterior y se califica como aguda o crónica. En estos casos, particularmente en los agudos, el ojo estará rojo por hiperemia ciliar uno o dos días, luego se generalizará el enrojecimiento. No habrá secreción conjuntival (lagañas). El paciente referirá dolor ocular en ocasiones intenso, debido a contractura del músculo ciliar.

Es común que la visión se encuentre disminuida, a veces en grado muy importante. En la superficie interna de la córnea se podrán apreciar grumos de proteínas o células inflamatorias ahí depositadas, que reciben el nombre de precipitados retroqueráticos. Si con el biomicroscopio hacemos pasar un haz de luz a través de la cámara anterior, veremos que se encuentran partículas en suspensión, son células y conglomerados proteicos que han pasado al humor acuoso –normalmente libre de células y proteínas– como consecuencia del proceso inflamatorio. Este hallazgo se denomina signo de Tyndall, pues se basa en el fenómeno de Tyndall tan conocido en física. Si la cantidad de células es importante, éstas se sedimentarán y formarán un nivel en la cámara anterior, llamado hipopión.

El iris podrá apreciarse con su arquitectura borrada, la pupila hiporrefléctica, con tendencia a miosis habitualmente, a veces deformada (discoria) por sinequias posteriores (al cristalino, o en operados de catarata al lente intraocular o al vítreo). En casos avanzados podrá haber opacidades en el cristalino.

La presión intraocular estará ligeramente disminuida, en ocasiones normal, aunque esporádicamente podrá estar elevada por el mismo proceso inflamatorio. Las uveítis pueden llegar a causar ceguera. (Figura 2: Hiperemia mixta. Se aprecia muy bien la hiperemia ciliar. Úlcera corneal.)

Figura 2. Hiperemia mixta: ciliar y conjuntival. Úlcera corneal

El tratamiento de las uveítis anteriores agudas se basa en la aplicación de cicloplégicos tópicos, antiinflamatorios tópicos y/o sistémicos, eventualmente complementado con otros tratamientos.

Glaucoma
El cuadro de glaucoma agudo inicial cursa con ojo rojo por hiperemia ciliar que rápidamente se hace mixta. Desde luego, no hay secreción conjuntival (lagañas) pero puede haber lagrimeo profuso.

Lo más característico es un dolor agudo, de gran intensidad, que irradia a la región occipital, acompañado de descenso importante de la agudeza visual y, a menudo, de vómito. La córnea se apreciará opaca, incluso a simple vista, debido al edema que presenta. La misma falta de transparencia de la córnea dará dificultad a la exploración de la cámara anterior del ojo, que podráapreciarse estrecha y se podrá notar opalescencia del humor acuoso.

El iris habrá perdido su arquitectura característica, la pupila se encontrará habitualmente en midriasis y arrefléctica. Será muy difícil poder visualizar el fondo de ojo. La presión intraocular se encontrará muy elevada; si no se normaliza pronto el daño al nervio óptico será completo y definitivo. Para el tratamiento se emplean hipotensores oculares tópicos y parenterales.

En el Cuadro 1 se presentan los síntomas y signos clásicos de los cuadros clínicos arriba mencionados.

Epiescleritis y escleritis

Existen otras entidades clínicas que cursan con “ojo rojo”.

La epiescleritis y la escleritis son también causa de enrojecimiento ocular, generalmente unilateral; al observar con cuidado se aprecia que el enrojecimiento no es por hiperemia conjuntival ni ciliar, sino que su aspecto, y en particular su localización, es diferente, subconjuntival, más profunda.

El paciente refiere molestia o dolor moderado (epiescleritis) a severo (escleritis) y sensibilidad y dolor intenso al tacto en la zona inflamada. A menos que existiera otro factor concurrente (por ejemplo una conjuntivitis sicca, en pacientes con síndrome de Sjögren secundario a enfermedad autoinmune) no habrá secreción conjuntival (lagaña) pero podrá haber lagrimeo, en ocasiones profuso.

En la epiescleritis los vasos suelen disminuir de calibre al aplicar un vasoconstrictor tópico, no así en la escleritis.

La epiescleritis es un trastorno benigno, mucho menos frecuente que las conjuntivitis, pero que no es raro encontrar. Es un cuadro autolimitado, eventualmente recurrente. Puede ser de dos tipos: simple y nodular. La primera es el tipo más frecuente, en este caso el enrojecimiento es difuso, y en la segunda, como su nombre lo dice, es localizada y se puede apreciar una elevación del área. En ambos casos podrá haber quemosis de la conjuntiva suprayacente. En pocos casos se encuentra relación con padecimientos autoinmunes, acné rosácea o atopias.

La escleritis puede ser anterior o posterior. La anterior se subdivide en no necrotizante (la más común) y necrotizante. La escleritis no necrotizante puede ser difusa, afecta un sector de ese tejido o se puede extender a toda la porción anterior de la esclerótica o puede ser focalizada, muy parecida a la epiescleritis nodular, pero al biomicroscopio se puede apreciar que es un cuadro más profundo y generalmente acompañado de mayores signos inflamatorios y dolor intenso. Habrá quemosis conjuntival en el área correspondiente.

La escleritis necrotizante suele ser localizada, el dolor se hace intenso y al recidivar en el mismo sitio llega a ocasionar adelgazamiento de la esclerótica, que por la presión intraocular protruye (estafiloma) e incluso llega a la perforación. Previamente suelen aparecer placas avasculares y ulceraciones de la conjuntiva suprayacente. Es común que el cuadro se complique asociándose iridociclitis aguda (Figura 3. Escleritis anterior difusa).

Figura 3. Escleritis difusa

 Otro cuadro, sin signos inflamatorios manifiestos, de evolución tórpida, se presenta en algunos pacientes con enfermedades autoinmunes en los que se produce un adelgazamiento progresivo en ciertas zonas de la esclerótica que puede acabar por perforarla, a este cuadro se le ha llamado escleritis anterior necrotizante sin inflamación (no hay enrojecimiento ni otros signos clínicos de inflamación activa). Es preferible llamarla escleromalacia perforans.

Es relativamente común que las escleritis formen parte del cuadro clínico de padecimientos como artritis reumatoide, lupus eritematoso diseminado, granulomatosis de Wegener, policodritis, artritis psoriásica, espondilitis anquilosante, enfermedad de 13 Crohn, sarcoidosis, etc. Eventualmente, pueden ser inducidas por cirugía ocular (catarata, glaucoma, estrabismo, etc.) o infección (sífilis, tuberculosis, lepra, herpes simple y zóster, etc.).^2,3

La escleritis posterior es poco frecuente y de difícil diagnóstico, pues se confunde fácilmente con los cuadros inflamatorios o neoplásicos más frecuentes. Afecta a las mujeres dos veces más que a los hombres. Una tercera parte de los casos es bilateral.

El cuadro varía según el sitio donde se presente en el hemisferio posterior del globo. Los síntomas más frecuentes son dolor de intensidad variable y de localización imprecisa, a veces aumenta con los movimientos oculares y además hay afectación de un parte o todo el campo visual. En ocasiones hay edema palpebral, proptosis y oftalmoplejia, a veces escleritis anterior asociada. En fondo de ojo puede haber tumefacción de la papila, edema macular, pliegues coroideos, desprendimiento exudativo de retina o desprendimiento de coroides.

Para el diagnóstico, la ecografía y la resonancia magnética son de gran ayuda. Como secuela, suele formarse un estafiloma posterior con la consecuente baja de la agudeza visual permanente, si no es que otras complicaciones han causado ceguera.^2,3

En pacientes con trastornos en el retorno venoso de la circulación de la conjuntiva, por problemas crónicos orbitarios (orbitopatía tiroidea, neoplasias, etc.), se aprecia cierto enrojecimiento por sistemas vasculares profundos aislados, poco numerosos, formados por vasos gruesos, flexuosos, no muy largos, de color rojo obscuro, inmóviles al mover la conjuntiva y no disminuyen de calibre con la aplicación de vasoconstrictores tópicos.

A este tipo de hiperemia se le llama escleral o de estasis. Puede formar parte del cuadro clínico del glaucoma crónico, en especial del secundario a trastornos de circulación venosa.

Hiposfagma

Mención aparte merece otro cuadro agudo de ojo rojo: la equimosis subconjuntival o hiposfagma. El enrojecimiento es totalmente diferente; se aprecia una mancha rojo brillante debida a derrame sanguíneo, de aparición súbita y asintomática hasta que el paciente la descubre al verse al espejo o alguien le hace notar que su ojo está “muy rojo”; en ese momento, los pacientes sugestionables empiezan a sentir molestias: dolor, ardor, etc., no se acompaña de secreciones o lagrimeo.

En sí mismo el cuadro carece de importancia, pues no afecta en absoluto al ojo, sin embargo, es necesario siempre hacer el diagnóstico diferencial; es frecuente que los pacientes llamen “derrame” a cualquier tipo de ojo rojo.⁴ Lo importante es averiguar la posible causa del derrame y, en su caso, corregirla.

Ocasionalmente, puede deberse a hipertensión arterial severa –es lo primero que se debe investigar–, a alguna discrasia sanguínea o coagulopatía, o en casos de compresión traumática del tórax; más frecuentemente, con mucho, se presenta en pacientes generalmente mayores de edad, con algún grado de angioesclerosis y se relaciona con esfuerzos desusados como levantar objetos pesados, accesos de tos o estreñimiento, o bien por cambios bruscos de temperatura, por ejemplo, al estar cerca de un objeto que irradie calor (planchando) y “asomarse” al refrigerador o salir rápidamente a un clima frío.

Desde luego, leer, ver televisión o coser, no “calientan los ojos”, aunque sí puede hacerlo la cercanía estrecha a una fuente de luz intensa de la que se propaga calor. (Figura 4. Equimosis subconjuntival).

Figura 4. Equimosis subconjuntival

Conclusión
Para el médico general que con frecuencia atiende pacientes con “ojo rojo” es importante poder hacer el diagnóstico diferencial, pues mientras que es de su campo de acción el manejo de la mayoría de las conjuntivitis y la equimosis subconjuntival, los demás cuadros requieren de manejo especializado, por lo que deberá referir sin dilación al paciente.