Importancia del nivel de sedación en la evolución de los pacientes | 23 ENE 15

Sedación y delirio en la Unidad de Cuidados Intensivos

El manejo de la sedación y el delirio puede tener un efecto importante en los resultados de los pacientes internados en UCI
Autor/a: Dres. Michael C. Reade, Simon Finfer. N Engl J Med 2014;370:444-54.

 

Los pacientes internados en unidades de cuidados intensivos (UCI) son sometidos a muchas intervenciones (intubación  endotraqueal y ventilación mecánica invasiva) que son observadas o recibidas como angustiantes. Lo que más comúnmente recuerda el paciente de su estancia en UCI es el dolor.

La  agitación puede precipitar la eliminación accidental de los tubos endotraqueales o de los catéteres intravasculares utilizados para el seguimiento o la administración de medicamentos para mantener la vida. En consecuencia, los sedantes y analgésicos son los fármacos más comúnmente administrados en UCI.

La práctica de cuidados intensivos tempranos evolucionó desde la atención anestésica intraoperatoria, en un momento en que la  ventilación mecánica dependía de aparatos rudimentarios incapaces de sincronizar con los esfuerzos respiratorios del paciente. Como resultado, comúnmente se utilizaba la sedación profunda hasta que el paciente era capaz de respirar sin ayuda.

Los avances de los últimos 30 años, entre ellos los ventiladores controlados por microprocesadores que sincronizan los movimientos del aparato con los esfuerzos respiratorios propios del paciente, y los nuevos sedantes de acción más corta y analgésicos han cambiado notablemente este enfoque. De similar importancia ha sido el reconocimiento de que el dolor, la sedación excesiva y el delirio son cuestiones que son alarmantes si no son detectadas ni tratadas y se asocian con una mayor morbilidad y mortalidad.

Solo se deben utilizar sedantes cuando el dolor y el delirio ya han sido tratados

Así como el concepto de la "tríada de la anestesia " subraya las interacciones farmacológicas entre los hipnóticos, los analgésicos y los relajantes musculares, y el reconocimiento de que la administración simultánea de cada uno de estos agentes permite el uso de dosis más bajas de cualquier clase de fármaco, el concepto de "tríada de UCI " reconoce que el dolor, la agitación y el delirio están estrechamente relacionados.

De acuerdo con el principio de que es mejor tratar la enfermedad que enmascararla, solo se deben utilizar sedantes cuando el dolor y el delirio ya han sido tratados con fármacos específicos y estrategias no farmacológicas.



Dolor, analgesia y sedación en UCI

La evidencia avala el uso del nivel mínimo posible de sedación

Estudios prospectivos confirman que la mayoría de los pacientes tratados en UCI tiene dolor, lo cual hace que la evaluación y el tratamiento analgésico adecuado sean una parte importante de la atención en esas unidades. Las consecuencias a corto plazo del dolor no tratado son el mayor gasto energético y la  inmunomodulación. A largo plazo, el dolor no tratado aumenta el riesgo de trastornos por distrés postraumático. Sin embargo, puede ser difícil evaluar si un enfermo internado en UCI sufre dolor. 

La referencia estándar para evaluar el dolor es la propia información del paciente, pero  es posible que los enfermos internados en UCI no estén suficientemente interactivos como para brindar respuestas válidas. Los indicadores fisiológicos como la hipertensión y la taquicardia se correlacionan muy poco con las mediciones del dolor, intuitivamente de mayor validez, como la Behavioral Pain Scale y la Critical Care Pain Observation Tool, que brindan evaluaciones estructuradas y repetibles y son los métodos utilizados en la actualidad para evaluar el dolor.

Una minoría de pacientes de UCI tiene indicación de sedación profunda continua, por ejemplo, el tratamiento de la hipertensión endocraneana, la insuficiencia respiratoria grave, el estado epiléptico refractario y la prevención de las lateraciones de la conciencia en los pacientes tratados con bloquenates neuromusculares. La evidencia de estudios aleatorizados y controlados avalan el uso del nivel mínimo posible de sedación.

En un estudio considerado un hito en este tema que comparó la interrupción sistemática diaria de las infusiones de sedantes con la interrupción a discreción, los pacientes cuya sedación fue interrumpida en forma sistemática recibieron menos sedación general y estuvieron menos días con ventilación mecánica en UCI.

Aunque el estudio fue demasiado pequeño para evaluar las diferencias en la mortalidad o el destino del paciente después del alta, los autores del presente trabajo observaron que las reducciones de la duración de la ventilación mecánica y la estancia en UCI se asociaron con una reducción no significativa de la mortalidad y un aumento no significativo del porcentaje de  pacientes que fueron dados de alta directamente hacia sus hogares.

Un estudio multicéntrico posterior más grande combinó la interrupción diaria de la sedación con las investigaciones de respiración espontánea diaria. La interrupción diaria de la sedación se asoció con una menor administración de sedantes benzodiazepínicos, menor duración de la ventilación mecánica, disminución de los días de internación en UCI y  mayor supervivencia. Por el contrario, cuando la interrupción diaria de la sedación fue agregada al protocolo de sedación que ya tenía como objetivo minimizar el nivel de sedación, la dosis de sedante total utilizada fue mayor y no hubo ningún beneficio clínico.

Estos resultados contradictorios plantean numerosas interpretaciones, incluyendo que la interrupción diaria es beneficiosa solamente cuando permite reducir la dosis total de los sedantes administrados. Los hallazgos conflictivos también ponen de relieve que los resultados de la interrupción diaria de la sedación puede n haber surgido de un contexto específico  y dependerán de la población estudiada, la adherencia al protocolo y el manejo del grupo control.

Un ensayo aleatorizado y controlado en el que los pacientes con ventilación mecánica recibieron morfina como ”primera analgesia” comparó un protocolo de no sedación con el uso rutinario de sedación con interrupción diaria. Los pacientes asignados al grupo de no sedación tuvieron una estancia más corta en la UCI y el hospital y más días sin ventilación mecánica.

El mensaje coincidente de todos estos ensayos sobre la interrupción de la sedación es que la reducción posible de la sedación de los pacientes de UCI al mínimo brinda beneficios clínicos. El aval de esta conducta también está dado por estudios de cohorte prospectivos, longitudinales, multicéntricos, que mostraron que la profundidad de la sedación se asoció en forma independiente con la duración de la ventilación mecánica, la mortalidad intrahospitalaria y las tasas de muerte dentro de los 180 días.

En un ensayo aleatorizado y controlado del uso de una sedación más suave dio como resultado más días libres de UCI y de ventilador.  En comparación con la sedación profunda, la sedación más suave no aumentó la tasa de efectos adversos a corto plazo, mientras que los resultados psiquiátricos a largo plazo fueron mejores o no se vieron afectados.

Elección del agente sedante

A pesar de que al menos 90 ensayos han comparado regímenes sedantes, en general, no se ha comprobado que algún sedante sea claramente superior a todos los demás. Los sedantes comúnmente usados en UCI son las benzodiacepinas, el midazolam y el lorazepam (y en menor medida, el diazepam), el propofol, un anestésico de corta duración por vía intravenosa y la dexmedetomidina. El remifentanilo, un opioide, también se usa por sus efectos sedantes.

Las benzodiazepinas actúan a través de los receptores del ácido ɣ-aminobutírico tipo A (GABAa), como en parte lo hace el propofol, mientras que la dexmedetonidina es un agonista de los receptores adrenérgicos α2 y el remifentanilo es un agonista de los receptores opioides µ. Las notables diferencias de prescripción entre distintos países indican que la elección del sedante está determinada más por la costumbre y la familiaridad que por la práctica basada en la evidencia.

Si la minimización de la profundidad y duración de la sedación se acepta como un objetivo deseable, entonces son más ventajosos los agentes de acción corta con un efecto rápidamente ajustable como el propofol o el remifentanilo que los fármacos de acción prolongada o con metabolitos activos.

En comparación con las benzodiazepinas, no se ha demostrado que el propofol reduzca la mortalidad, pero puede reducir la duración de la estancia en UCI.

La dexmedetomidina también puede tener ventajas sobre las benzodiazepinas ya que produce analgesia, causa menos depresión respiratoria y aparentemente proporciona un tipo cualitativamente diferente de sedación, con pacientes más interactivos y potencialmente capaces de comunicar sus necesidades. En comparación con el lorazepam y el midazolam, la dexmedetomidina se asoció con menos delirio y menor duración de la ventilación mecánica, pero no redujo la estancia en la UCI u hospitalaria.

Cuando se compararon el propofol y la  dexmedetomidina no hubo diferencias significativas en la duración del nivel de sedación deseado ni en la duración de la ventilación mecánica o estancia en UCI.

El remifentanilo tiene una vida media de 3-4 minutos, que es independiente de la duración de la infusión o de la función orgánica. Ha sido investigado como un sedante utilizado en UCI, predominantemente en pacientes quirúrgicos, y comparado con el midazolam solo, el midazolam más fentanillo, el fentanilo solo y la morfina.

Aunque en ensayos pequeños este fármaco ha sido asociado con una reducción de la duración de la ventilación mecánica y la estancia en UCI, todavía no ha sido evaluado en estudios más grandes, con población heterogénea de enfermos críticos. EN la actualidad no es el agente más elegido en UCI.

Prevención y tratamiento del delirio

La cuarta edición del Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) menciona  4 características del delirio:

  1. Trastorno de la conciencia
  2. Trastornos cognitivos
  3. Desarrollo en un período corto
  4. Fluctuación

El National Institutes of Health define al delirio como un “estado de confusión  súbita grave” y “alteraciones rápidas de la función cerebral que ocurren con la enfermedad física o mental”.

El cuadro más común del delirio, considerado por muchos como un signo cardinal, es la falta de atención.

El delirio es una manifestación inespecífica pero generalmente reversible de la enfermedad aguda que parece tener muchas causas, incluyendo la recuperación de la sedación o un estado de sobresedación.

La fisiopatología del delirio asociado a una enfermedad crítica permanece en gran parte sin caracterizar y puede variar según la causa.

El aumento del riesgo asociado con al uso de agonistas del GABAa y fármacos anticolinérgicos llevó a pensar que los sistemas de neurotransmisores GABAérgico y colinérgico contribuyen a la aparición del delirio. En particular, una vía final común puede ser la deficiencia colinérgica central.

Otras hipótesis son el exceso de actividad dopaminérgica y los efectos neurotóxicos directos de las citocinas inflamatorias. En la actualidad, estas hipótesis no han sido probadas por lo que las estrategias para el tratamiento farmacológico utilizadas son en gran medida empíricas.

Los estudios con imágenes por resonancia magnética han mostrado una asociación positiva entre la duración del delirio en la UCI y la atrofia cerebral y la alteración de la sustancia blanca.

 

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