¿Hay vínculos causales? | 10 FEB 14

Depresión, enfermedad coronaria y ACV

Un gran estudio (Whitehall II) con más de 10.000 pacientes seguidos durante 24 años encuentra que la depresión causa enfermedad coronaria y es consecuencia del ACV.
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Autor/a: Eric J Brunner, Martin J Shipley, Annie R Britton, Stephen A Stansfeld, Peter U Heuschmann, Anthony G Rudd, Charles DAWolfe, Archana Singh-Manoux; and Mika Kivimaki1 Fuente: Revista Europea de Cardiología Preventiva 

Los síntomas de la depresión están causalmente relacionadas con el riesgo de enfermedad coronaria en estudio del Reino Unido Whitehall

Pero no hay un vínculo causal con el riesgo de accidente cerebrovascular.

Un informe publicado en la Revista Europea de Cardiología Preventiva proporciona una fuerte evidencia de que los síntomas del trastorno depresivo están causalmente asociados con el riesgo de enfermedad coronaria y, como tal, debe considerarse como un factor de riesgo potencialmente modificable para la aparición de las enfermedades del corazón.

Los resultados, desde el estudio Whitehall II de más de 10.000 empleados públicos en el Reino Unido, se han publicado en la Revista Europea de Cardiología Preventiva.

Los resultados de estudios anteriores sobre la asociación de la depresión con las enfermedades cardiovasculares son descritos por los investigadores como "heterogéneos", con las asociaciones que van de cero a fuerte.

Entre sus explicaciones para los resultados no concluyentes se menciona un sesgo debido a la "causalidad inversa" (por el cual la enfermedad vascular es el origen de la depresión, no la consecuencia), y la variabilidad en la precisión de los "síntomas depresivos" en los estudios anteriores.

De este modo, afirman: "Con las mediciones de exposición repetida durante un largo período de la vida adulta, la inferencia causal se vería reforzada si (a) la causalidad inversa fue excluida como una explicación de la relación entre el trastorno depresivo y los eventos vasculares, y (b) un efecto dosis-respuesta fuera evidente. "
Ambas pruebas se aplicaron en este estudio.

El estudio Whitehall II comenzó en 1985/88 cuando la salud de 10.308 funcionarios que trabajan en 20 departamentos con sede en Londres se evaluó mediante un examen clínico y un Cuestionario General de Salud de 3º items.

Las evaluaciones posteriores se realizaron cada dos o tres años, con la "exposición" a la depresión medida en seis ocasiones durante el período de estudio de 20 años. Todos los participantes fueron seguidos durante los principales eventos de cardiopatía coronaria y accidente cerebrovascular.

"Los síntomas depresivos pueden ser un signo de accidente cerebrovascular inminente, pero no están causalmente relacionados"

Los resultados en los ciclos de observación de cinco años mostraron un efecto acumulativo de los síntomas depresivos en el riesgo de enfermedad coronaria en consonancia con un aumento del efecto “dosis-respuesta”. Por lo tanto, no había ningún riesgo adicional de enfermedades cardíacas entre los que mostraron evidencia de síntomas depresivos durante una o dos de las evaluaciones en el cuestionario, pero se registró un aumento del 100% en el riesgo entre los que informaron de síntomas en las tres o cuatro de las evaluaciones.

Sin embargo, la asociación de los síntomas depresivos con ictus era sólo aparente con un seguimiento corto, lo que sugiere que esta asociación era un efecto de causalidad inversa.

"En otras palabras," dijo el investigador Dr. Eric Brunner, del Departamento de Epidemiología y Salud Pública de la Universidad College de Londres, Reino Unido, "los síntomas depresivos pueden ser un signo de accidente cerebrovascular inminente, pero no están causalmente relacionados."

Además, no había pruebas durante el período de estudio completo de cualquier efecto “dosis-respuesta” con un accidente cerebrovascular. Ambos resultados, dijo el Dr. Brunner, sugieren que en el caso del  ACV los síntomas depresivos son una consecuencia de la enfermedad vascular, no su causa.

Por lo tanto, dicen los autores: "Este hallazgo proporciona evidencia que apoya una relación causal entre la depresión y las enfermedades del corazón, en contraste con los hallazgos en relación con un accidente cerebrovascular."

El Dr. Brunner añade: "Las directrices europeas de prevención se refieren a la depresión como un factor de riesgo coronario, y en nuestro estudio los episodios repetidos de síntomas depresivos representaron el 10% de todos los episodios de cardiopatía isquémica en la población estudiada.

Sin embargo, esta cifra se basa en el supuesto fuerte de un mecanismo causal directo. Independientemente de si la asociación es causal, el apoyo a las personas para recuperarse de episodios crónicos o repetitivos de depresión tiene mérito, sobre todo si el individuo es entonces más capaz de reducir el riesgo vascular, por ejemplo, dejando de fumar".

Al considerar una explicación para el diferente efecto de la depresión sobre el accidente cerebrovascular y el riesgo de cardiopatía coronaria, el Dr. Brunner propuso un posible efecto de la presión arterial.

"Los síntomas depresivos se han relacionado con la presión arterial baja," dijo, "y esta relación tiende a confundir la asociación entre la depresión y los accidentes cerebrovasculares".

La presión arterial es particularmente importante para el riesgo de accidente cerebrovascular, pero es sólo uno de varios factores de riesgo de cardiopatía coronaria.

Conclusión: Hubo evidencia de un efecto dosis-respuesta de los síntomas depresivos en el riesgo de enfermedad cardíaca coronaria.

En contraste, las asociaciones posibles de los síntomas depresivos con accidente cerebrovascular parecen surgir total o parcialmente a través una causalidad inversa.

Se afirma la relación causal entre depresión y enfermedad coronaria pero no respecto del ACV

Discusión

En este estudio, basado en la causa de la muerte y en una rigurosa determinación de los eventos coronarios no fatales y del ACV no fatal durante más de 24 años de seguimiento, la asociación de los puntos finales con la depresión adoptó dos modalidades diferentes.

La depresión se comportó como factor de riesgo de ACV solo durante cortos períodos de seguimiento. Esto sugiere una causación inversa, es decir que los síntomas depresivos son una consecuencia de la enfermedad vascular.  Esta relación se encuentra respaldada por el hecho de que quienes tuvieron un  ACV mostraron el doble de síntomas depresivos que quienes no lo padecieron.

Por otro lado la frecuencia de aparición de los síntomas depresivos  a lo largo de dos décadas mostró una relación dosis respuesta respecto de la enfermedad coronaria pero no respecto del ACV. Esto afirma la relación causal entre depresión y enfermedad coronaria pero no respecto del ACV.

La asociación entre el trastorno depresivo e incidentes derrame cerebral ya no se observó cuando se excluyeron los primeros cinco años de seguimiento. Este hallazgo sugiere que, en comparación con la asociación estable entre la depresión con la enfermedad coronaria, la asociación con el stroke puede ser particularmente producto de la causalidad inversa.

Enfermedades subclínica tales como el infarto cerebral silencioso podrían ser una explicación, ya que está asociado con la depresión y es un factor de riesgo para un posterior stroke.

"El riesgo vascular es una ifluencia importante en la salud mental de adultos mayores"

En términos más generales, la hipótesis vascular de la depresión postula que el riesgo vascular, definido de diversas formas: en el laboratorio, clínicamente, o por neuroimágenes, es una influencia importante en la salud mental entre los adultos mayores.

Una causa común a estas entidades puede ser la inflamación crónica de bajo grado, que es un factor de riesgo para la depresión, las enfermedades del corazón,  y el accidente cerebrovascular isquémico, siendo este último en nuestra cohorte la forma más común de accidente cerebrovascular.

Los mecanismos fisiopatológicos por los cuales la depresión podría ser la causa de la enfermedad coronaria pero no del ACV todavía no resulta suficientemente clara.

Una explicación plausible implica el papel de la presión arterial, un factor de riesgo muy importante para el accidente cerebrovascular pero sólo uno de varios factores de riesgo para la enfermedad coronaria. Los síntomas depresivos se han relacionado con la baja presión arterial, y esta asociación inversa tiende a confundir la asociación con el accidente cerebrovascular en un mayor grado.

Además, algunos fármacos antihipertensivos pueden precipitar la depresión o la angustia psicológica. Sin embargo, la prevalencia de la medicación antihipertensiva no se asoció con las puntuaciones GHQ-30 en el inicio de los cuatro ciclos de datos analizados.

En conclusión, hubo evidencia de una relación dosis-respuesta al efectuar la asociación prospectiva entre el desorden depresivo desorden y la enfermedad coronaria, y esta asociación no parece estar sujeta a una causalidad inversa.

En contraste, los datos nos demuestran que una asociación prospectiva entre el trastorno depresivo y el stroke no fue evidente cuando fueron excluidos los acontecimientos durante los primeros cinco años de seguimiento.

El análisis de más datos de esta cohorte adecuados para el estudio de la causalidad inversa y de los efectos de dosis-respuesta  ayudará a resolver las incertidumbres acerca de la depresión como un factor causal en las enfermedades del corazón y en el ACV.

 

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