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Desarrollo y evaluación inicial de un Sistema basado en la web como complemento de la terapia cognitiva conductual

Un estudio realizado por investigadores suecos que pretende utilizar recursos tecnológicos disponibles y accesibles pensando en mejorar la salud mental de los pacientes
Autor/a: Kristoffer NT Månsson, MSc; Erica Skagius Ruiz, Elisabet Gervind, Mats Dahlin, MSc; Gerhard Andersson J Med Internet Res 2013 (Dec 10); 15(12):e280

Introducción

La prevalencia de los trastornos del estado de ánimo y de ansiedad es alta, van del 20,8% al 28,8 %, y estos trastornos se asocian con una reducción significativa de la calidad de vida de quienes la padecen. Según la Organización Mundial de la Salud (OMS), para el año 2030 se espera que la depresión sea el mayor contribuyente a la carga mórbida de los pacientes. Por lo tanto, hay una necesidad de tratamientos rentables y accesibles. Existen tratamientos basados en la evidencia y  farmacoterapia y tratamientos psicológicos (terapia cognitiva conductual – Cognitive Behavior Therapy ó CBT- ) han establecido bases en la evidencia. Sin embargo, acceder a la CBT, a menudo la opción de tratamiento preferida, es limitada, por lo que sigue habiendo una brecha entre la demanda de tratamiento y la disposición real. Por otra parte, los tratamientos psicológicos basados en la evidencia no ayudan a todos los pacientes y las cuestiones relativas a la adherencia al tratamiento son comunes. Abandono del tratamiento, falta de compromiso, y la adherencia incompleta a las tareas asignadas son todas las cuestiones que pueden reducir la eficacia del tratamiento. Para los autores del presente estudio, la manera de optimizar la prestación de la CBT, mejorar las tasas de respuesta y aumentar la disponibilidad del tratamiento representan objetivos importantes para el campo.

La investigación en Internet sobre la terapia de comportamiento cognitivo ( ICBT ) ha sido intensa en la última década y los estudios indican que la ICBT guiada puede ser tan eficaz como la CBT para algunos diagnósticos.

Varias ventajas claras pueden observarse al comparar ICBT con la terapia tradicional cara a cara (CBT).  Obviamente, se necesita menos tiempo cuando el tratamiento se administra a través de Internet, por lo que más pacientes pueden acceder a un costo menor. Además, el fundamento y el contenido de ICBT se adhieren a los manuales de tratamiento de cerca.

Por otro lado, deben tenerse en cuenta algunos problemas con ICBT. Terapias con apoyo mínimo pueden llevar a un aumento de las tasas de deserción, y algunos pacientes, probablemente necesitarán más apoyo que proporcionado con el fin de adherirse a la terapia. Las reuniones cara a cara con los pacientes tienen la ventaja adicional de proporcionar información clínicamente relevante que se puede utilizar con fines diagnósticos y manejo de casos individuales. Por otra parte, cuando los pacientes necesitan ayuda para comprender las técnicas terapéuticas, el contacto cara a cara es beneficioso.

Los autores refieren, basándose en su experiencia de investigación examinando tanto el tratamiento cara a cara y a través de Internet, han tratado de combinar los dos para crear un formato de tratamiento combinado. Estudios previos han combinado manuales informatizados con el tratamiento cara a cara, como complementos tecnológicos en la terapia, o usando Internet después de finalizar el tratamiento para ayudar a prevenir la recaída. Según los autores, este es el primer estudio para fusionar ICBT y CBT en un sistema utilizado por el terapeuta y el paciente. En consecuencia, han construido una plataforma web accesible a través de la computadora personal o el iPad de Apple. Este estudio piloto de series de casos tuvo como objetivo explorar los resultados clínicos en las medidas de ansiedad, depresión y calidad de vida cuando se dio soporte a través de internet a los pacientes y sus terapeutas. Además, también se examinaron las experiencias de los usuarios y las formas en que se utilizó el sistema de apoyo y sus percepciones. La hipótesis es que el sistema de apoyo contribuiría positivamente a la adhesión y que los resultados se alinearían con los alcanzados en la terapia cara a cara. Este estudio se diseñó como un estudio de prueba, con la intención de generar ideas para futuras investigaciones.

Método

El comité de ética local aprobó el estudio. Quince participantes que cumplían todos los criterios de inclusión notificaron su aceptación y dieron su consentimiento informado por escrito antes del tratamiento. La duración del tratamiento fue de ocho a nueve semanas. En combinación con el último período de sesiones, se llevó a cabo una entrevista cualitativa con cada paciente. Los pacientes fueron dirigidos a un sitio web donde debían completar un cuestionario de evaluación de la salud mental. Luego del tratamiento, siete terapeutas participaron en un focus-group para analizar las experiencias de los usuarios.

Luego se realizó una entrevista con otro terapeuta. Se realizó un seguimiento a largo plazo de cada paciente (12 meses).

El Sistema


La plataforma (sistema de apoyo) utilizada en el estudio fue concebida y diseñada los investigadores. Un programador escribió el código y utilizó el lenguaje de código abierto PHP y MySQL para la construcción de la plataforma, que era accesible a través del ordenador personal o el iPad de Apple a través de una conexión Secure Sockets Layer conexión cifrada (SSL) a Internet. El sistema de apoyo no se ha desarrollado como una aplicación de telefonía móvil. La plataforma fue creada para que el usuario recibiera parte de la información que se hubiera proporcionado en un tratamiento de cara a cara, es decir, no hubo componentes de tratamiento computarizados y la parte principal del sistema consiste de material que en una sesión cara a cara se habría presentado en papel impreso o en forma verbal.

La plataforma incluye entre otros recursos, una biblioteca con texto y recursos de los medios utilizados en psicoeducación y tareas. Estos recursos fueron compilados principalmente de estudios previos sobre ICBT para ansiedad y la depresión.

El uso de material de texto en el tratamiento cara a cara se ha encontrado que es común entre los profesionales CBT  y que considera este procedimiento como la alineación con el estándar de CBT.

También se proporcionan algunos archivos de audio, como instrucciones de relajación. Además, la plataforma incluye cuestionarios y formularios comunes que se utilizan en las tareas asignadas, como guías para la creación de una jerarquía de miedo y el mantenimiento de registros de pensamientos y diarios de sueño.
Además, los usuarios pueden comunicarse a través de un sistema de mensajes interno y los terapeutas pueden comunicarse a través de mensajería móvil SMS. Sin embargo, la comunicación entre los usuarios se hizo esencialmente dentro del sistema de apoyo web. Los usuarios también podían crear notas sobre los temas que deseaban recordar o hablar en la terapia y fueron capaces de subir y compartir archivos personales. La plataforma web fue construida para dar apoyo tanto a los terapeutas como a los pacientes en la terapia de cara a cara CBT.

Reclutamiento

El estudio incluyó a 23 participantes en total: 15 pacientes y 8 terapeutas. Los pacientes fueron reclutados principalmente a través de publicidad en los medios locales y la información distribuida en un campus universitario. Los participantes manifestaron su interés a través de un sitio web del proyecto de investigación y dieron su consentimiento informado. Los terapeutas fueron reclutados por separado a través de correo electrónico.

Los participantes

La edad de los pacientes fue de 43 años (SD 15) y las edades oscilaron entre 22 y 70 años. La mayoría de los pacientes participantes (60%, 9/15) eran estudiantes universitarios o previamente lo habían sido.

De los ocho terapeutas que participaron en el estudio, siete habían recibido recientemente formación en psicoterapia básica como parte del último año de su programa de psicología clínica de cinco años. Un terapeuta estaba en su primer año de práctica clínica como psicólogo. El tiempo medio de experiencia en CBT bajo supervisión fue de 14 meses (rango 4-26 meses). Todos los terapeutas fueron voluntarios y no recibieron ningún tipo de compensación.

Un total de 26 pacientes fueron entrevistados vía telefónica utilizando una entrevista psiquiátrica estructurada con diagnósticos del DSM-IV y la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE-10).

Dos estudiantes de psicología en su etapa final llevaron a cabo las entrevistas clínicas. Ambos estudiantes tenían experiencia con las entrevistas de diagnóstico y capacitación básica en CBT. Después de las entrevistas, los participantes fueron instruidos para llenar los autoinformes de medición de la ansiedad, depresión, calidad de vida y el consumo de alcohol a través de un sitio web.

Los criterios de inclusión se pueden observar en el enlace al artículo original.

Análisis estadístico


Los datos fueron analizados con el programa SPSS versión 21. Todos los análisis estadísticos fueron creados por intención de tratar y la significación estadística de p <0.05. Las diferencias entre medidas pre y post-tratamiento y las medidas de seguimiento a largo plazo de la depresión, la ansiedad y calidad de vida pretratamiento y fueron examinados en muestras pareadas.

Análisis cualitativo

Las entrevistas individuales y el focus group fueron grabados y transcriptos. Todas las entrevistas fueron grabadas usando una grabadora digital portátil. El propósito de las entrevistas fue identificar experiencias de los usuarios de la plataforma utilizada en el tratamiento. Se seleccionaron frases que reflejan opiniones, como adjetivos y palabras que expresan una experiencia emotiva. Se clasificaron como positivas, negativas y neutrales. Los temas que se mencionaron con frecuencia y de manera explícita se convirtieron en la base para la categorización. Las entrevistas con los pacientes (n = 15) se fusionaron y se categorizaron por temas predominantes. Los temas a tratar fueron formulados en un debate entre dos investigadores, facilitando el desarrollo de puntos de vista complementarios y perspectivas críticas. El mismo procedimiento de análisis cualitativo se aplicó tanto para las discusiones de los focus groups y como para los comentarios de las sesiones individuales.

Resultados


Se encontró una reducción en las puntuaciones de síntomas a través de todas las mediciones realizadas. No se encontraron grandes tamaños del efecto (d de Cohen) que van desde 1,62 (IC del 95%: 0,59 a 2,66) a 2,43 (IC del 95%: 1,12 a 3,74). No hubo datos faltantes y abandonos de tratamiento. Además, los resultados se habían mantenido a los 12 meses de seguimiento. Las entrevistas cualitativas revelaron que los usuarios perciben el sistema de apoyo como beneficioso.

Conclusiones: Los resultados sugieren que la tecnología moderna de la información puede combinarse con eficacia los tratamientos conductuales cara a cara y es una gran herramienta para facilitar la comunicación y la estructura en la terapia en beneficio del paciente.

Comentarios


Más allá de los criterios de calidad del trabajo en cuanto a la selección de la población, la metodología utilizada y el basto análisis estadístico, son suficientes para pensar que los resultados son alentadores respecto a la adopción global de este tipo de herramientas complementarias de las terapias tradicionales.

 

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