Metaplasia intestinal en mayores de 40 años | 15 SEP 14

Utilidad de las biopsias gástricas rutinarias y de la tinción con azul de metileno

La biopsia dirigida por tinción es superior a las tomadas al azar para el diagnóstico de metaplasia.
Autor/a: Gustavo Calle Astudillo, Teodoro Jerves, Laura Pesántez, Priscila Calle H, Ángel Gutiérrez, Gustavo Calle H Acta Gastroenterol Latinoam 2013;43:189-197
Resumen

Objetivo. Evaluar la utilidad diagnóstica de biopsias gástricas rutinarias tomadas al azar versus las dirigidas por tinción de azul de metileno para el diagnóstico de metaplasia intestinal.

Material y métodos.
Realizamos un estudio de validación en 376 pacientes. Se realizaron 2 biopsias de antro, 2 de cuerpo, 1 para test de ureasa y biopsias adicionales en caso necesario. En 101 casos se hicieron 2 biopsias luego de tinción. En total se analizaron 1.486 biopsias. Se determinaron las frecuencias de diagnósticos endoscópicos e histológicos, y la validación del diagnóstico endoscópico de metaplasia intestinal con y sin tinción frente a la histología que siguió los criterios de Sydney y Viena.

Resultados. Se halló metaplasia en 37,23% de los casos y en 6,38% ésta fue incompleta en antro y cuerpo, moderada o severa. El diagnóstico endoscópico tuvo: sensibilidad 46%, especificidad 91%, valor predictivo positivo (VPP) 75% y valor predictivo negativo (VPN) 74%. La baja sensibilidad indica la necesidad de realizar biopsias gástricas. La tinción tuvo: sensibilidad 95%, especificidad 67%, VPP 84% y VPN 89% con diferencia significativa a favor de la tinción (P < 0,05). El aspecto endoscópico típico de metaplasia intestinal coincidió siempre con la tinción y la histología. Se encontró displasia en 0,53%, cáncer gástrico en 1,8% y Helicobacter pylori en 56%.

Conclusión. La biopsia dirigida por tinción es superior a las tomadas al azar para el diagnóstico de metaplasia. No hubo metaplasia cuando la endoscopía fue normal y el aspecto endoscópico típico de metaplasia concordó con la tinción y la histología.

Palabras claves. Biopsias gástricas, gastritis, azul de metileno, metaplasia intestinal.

El carcinoma gástrico (CG) es la segunda causa más común de muerte por cáncer a nivel mundial.1 En los países andinos es considerado uno de los tumores malignos más frecuentes. En nuestro medio es el segundo cáncer en frecuencia del hombre (18,8%) y el cuarto de la mujer (17,7%), siendo la primera causa de mortalidad por cáncer en ambos sexos.2

Se han estudiado algunos factores con diverso riesgo de desarrollar CG y los más importantes se relacionan con la edad mayor a 40 años, la procedencia de zonas de alta incidencia y el contexto familiar de CG.3-5 También se han descrito, aunque con diferente valor, el hábito de alimentos ahumados y salados, la escasa refrigeración de alimentos y el déficit de vitaminas antioxidantes, entre otros.6 La OMS (Organización Mundial de la Salud) ha determinado el rol protagónico del Helicobacter pylori al declarar a esta infección como “factor de riesgo I”.7-8 Actualmente el interés se centra no solo en el diagnóstico oportuno de lesiones de cáncer temprano, sino de lesiones precursoras como son la gastritis atrófica (GA), la metaplasia intestinal (MI) y la displasia.9

Los cambios inflamatorios crónicos pueden conducir a gastritis atrófica considerándose a esta lesión un estado inicial del proceso de carcinogénesis gástrica. Sin embargo, en su curso evolutivo existe la posibilidad de involucionar a la normalidad al tratar al Helicobacter pylori. La GA que usualmente se acompaña de MI y las lesiones de displasia han sido señaladas como precursoras del adenocarcinoma gástrico tipo intestinal de Lauren, el que puede representar hasta el 67% de los CG.10-12

El diagnóstico definitivo de la MI, su tipo y su gravedad, se hace en base a los estudios histológicos. No existe un patrónendoscópico de MI, si bien el aspecto considerado “típico” tiene muy alta correlación con la histología. 13 Se ha referido que cuando el aspecto endoscópico es normal no existe histológicamente MI, lo cual no es compartido en todos los estudios.14 Esto estaría relacionado, entre otras variables, con la distinta distribución geográfica de esta patología igual que el CG. Por eso consideramos importante determinar la frecuencia en nuestro medio de dichas lesiones y la correlación de diagnósticos, investigando la efectividad y utilidad de dichos diagnósticos a través de su validación. La tinción con azul de metileno en los casos poco expresivos endoscópicamente de MI podría mejorar su diagnóstico a fin de lograr muestras más representativas.

La cromoendoscopía convencional con azul de metileno ha mostrado utilidad en el diagnóstico de MI con una sensibilidad de 80% y una especificidad de 78,5%, cifras que varían no solo por diferencias epidemiológicas, sino también por los criterios y técnicas utilizados.15

Según la clasificación de Filipe, la MI tipo III sería la de mayor riesgo de progresión. En la actualidad se considera más relevante determinar la extensión y severidad de la MI incompleta que la investigación de sulfomucinas.16

En algunos casos nos vemos obligados a seleccionar exámenes tomando en cuenta el costo-beneficio para el paciente. Nos cuestionamos si se justifica la toma de biopsias cuando la endoscopía es normal y si la tinción debe ser sistemática o selectiva. Esto nos ha motivado al presente estudio y creemos que los resultados podrían orientarnos en la toma de decisiones frente a nuestros pacientes. Nuestro objetivo fue evaluar la utilidad diagnóstica de las biopsias gástricas rutinarias tomadas al azar versus las dirigidas por tinción de azul de metileno para el diagnóstico de MI, comparando los aspectos endoscópicos de la MI con y sin tinción a través de un estudio de validación cuyo referente es la histología. Secundariamente, nos propusimos determinar la prevalencia de lesiones importantes.

Materiales y métodos


Se trata de un estudio de validación prospectivo que compara la sospecha endoscópica de MI, con y sin tinción con azul de metileno, frente a la histología como gold standard o prueba de referencia.

Pacientes
Población de Estudio. Incluimos pacientes mayores de 40 años que acudieron al servicio de Gastroenterología de la Clínica España y se realizaron una endoscopía digestiva alta desde diciembre de 2009 a marzo de 2012.

Tamaño de la muestra. El tamaño de la muestra fue calculado mediante el método de Buderer17 en base a una sensibilidad mínima esperada del 80% para la endoscopía convencional, con un intervalo de confianza del 10% y una prevalencia de la MI del 25%, obteniendo un mínimo de 246 pacientes.

Criterios de inclusión y exclusión. Se incluyeron a los pacientes con indicación de endoscopía digestiva por presentar dispepsia, reflujo gastroesofágico o factores de riesgo de CG, que luego de dar consentimiento informado accedieron a participar en el estudio. La investigación comenzó con la entrevista médica, incluyendo el interrogatorio y el examen físico general. La endoscopía digestiva y la toma de biopsias fueron realizadas a todos los participantes y la cromoendoscopía se realizó de manera selectiva con los criterios anotados más adelante. Se excluyeron aquellos pacientes con diagnóstico anterior deCG, resección gástrica o hemorragia digestiva alta grave con requerimiento de terapia endoscópica, con trastornos de la coagulación por motivos hematológicos, hepáticos o renales con riesgo de sangrado, y con falla multiorgánicao sépticos graves. En el caso de los pacientes que tomaban antinflamatorios no esteroideos, se los admitió solo si éstos habían sido retirados 24 horas antes del examen.

Procedimientos y definición de variables
Procedimiento endoscópico. Luego de un ayuno mínimo de 6 horas, se utilizó en todos los pacientes simeticona (100mg en tabletas o gotas) 15 a 20 minutos antes de la endoscopía, a fin de obtener mejor limpieza y remover el exceso de moco gástrico. Como premedicación se utilizó midazolam, butilbromuro de escopolamina (Buscapina ®) y espray bucal de lidocaína. Se empleó el sistema de video-endoscopía (Olympus Evis Exera CV-145) con registro de imágenes y se aplicó la técnica de endoscopía digestiva alta universalmente conocida y aceptada. Los diagnósticos endoscópicos se hicieron siguiendo los establecidos por la WEO (World Endoscopy Organization), con la terminología mínima estándar.18 El diagnóstico endocópico de MI es presuntivo y necesita su confirmación histológica. Son típicas las manchas generalmente blanquecinas o rosadas, apenas elevadas de la mucosa o con aspecto de empedrado (Figura 1A).

Procedimiento de tinción con azul de metileno
. Se utilizó un catéter de irrigación tipo espray (Olympus PW- 205L) y la concentración del azul de metileno fue del 0,5%. La irrigación se realizó en la mucosa antral, la incisura y el cuerpo gástrico con alrededor de 10 cm3 de colorante y al cabo de por lo menos 2 minutos se procedió al lavado meticuloso de la mucosa gástrica, con la cantidad de agua necesaria para permitirnos ver con claridad si existían o no zonas teñidas de azul que atestiguaran la absorción del colorante y por ende la MI. La tinción con azul de metileno se consideró positiva cuando la mucosa quedaba con zonas impregnadas del colorante después de un lavado minucioso y negativa en caso contrario (Figura 1B).

Toma de biopsias. La primera biopsia se asignó al test de ureasa, puesto que la mezcla con sangre de biopsias anteriores puede interferir en la exactitud de este test. Luego se tomaron 2 biopsias de la región antral, de la pequeña curvatura y de la gran curvatura, colocándolas en un frasco con formalina rotulado como A, y 2 biopsias del cuerpo gástrico supraincisural colocándolas en un frasco rotulado como C. En 101 pacientes a los cuales se les realizó cromoendoscopía se tomaron 2 biopsias adicionales de la zona teñida en caso de positividad o de otra zona en caso de negatividad y se colocaron en un frasco rotulado como A2. Si el endoscopista consideró necesarias biopsias adicionales parael diagnóstico de lesiones deprimidas, ulceradas o elevadas, se realizaron nuevas biopsias que fueron colocadas en un frasco rotulado como D. En total fueron realizadas y posteriormente estudiadas 1.486 biopsias gástricas.

Procedimiento para el estudio histológico
. Los especímenes fueron inmediatamente fijados en formol al 10%. Figura 1. Aspecto típico de la metaplasia intestinal en la endoscopía convencional (A) y en la cromoendoscopía (B). Posteriormente los cortes fueron teñidos con hematoxilina y eosina en todos los casos. Según el criterio del patólogo en caso de MI se utilizaron tinciones complementarias con azul de toluidina o alcian u otra, a fin de una mejor diferenciación entre MI completa e incompleta (Figura 2).

 

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