En pediatría | 27 ENE 14

Antibióticos en infecciones bacterianas del tracto respiratorio superior

Recomendaciones sobre uso prudente de antibióticos en infecciones del tracto respiratorio en niños.
Autor/a: Dres. Adam L. Hersh, Mary Anne Jackson, Lauri A. Hicks Pediatrics 2013; 132: 1146-1154

Introducción

Más de 1 de cada 5 consultas ambulatorias pediátricas a un médico resultan en una prescripción antibiótica, lo que representa casi 50 millones de prescripciones de antibióticos anualmente en los Estados Unidos. Está ampliamente documentado que la prescripción inadecuada de antibióticos, especialmente para infecciones del tracto respiratorio superior (ITRS) de origen viral, es común en el ámbito ambulatorio. Nada menos que 10 millones de prescripciones de antibióticos por año se dirigen hacia afecciones respiratorias para las cuales es poco probable que proporcionen un beneficio.

La evidencia reciente muestra que la prescripción de antibióticos de amplio espectro ha aumentado y se produce con frecuencia cuando ningún tratamiento es necesario o cuando alternativas de espectro más estrecho son apropiadas. Este uso excesivo de antibióticos provoca eventos adversos evitables relacionados con el fármaco, contribuye a la resistencia a los antibióticos, y suma gastos médicos innecesarios. Esto se ve agravado por el hecho de que se están desarrollando pocos antibióticos nuevos para tratar las infecciones resistentes a los antibióticos.

Las crecientes amenazas para la salud y económicas de la resistencia a los antibióticos hace que se promueva la prescripción juiciosa de antibióticos, que abarca tanto la reducción del sobreuso como la garantía de prescripción de los agentes adecuados, una prioridad urgente para la salud pública y la seguridad del paciente (http://www.cdc.gov/drugresistance/threat-report-2013).

La toma de decisiones clínicas sobre si se debe prescribir antibióticos para un paciente con síntomas de ITRS es un hecho cotidiano para los médicos de atención ambulatoria y otros profesionales de la salud que atienden a los niños. Aunque la prescripción de antibióticos es una parte rutinaria del cuidado clínico, la prescripción juiciosa de antibióticos es un desafío porque es difícil distinguir entre una ITRS viral o bacteriana.

Un objetivo principal de este informe clínico es proporcionar un marco para la toma de decisiones clínicas en relación con el uso de antibióticos para las ITRS pediátricas. Un punto de énfasis es la importancia del uso de criterios clínicos rigurosos y validados en el diagnóstico de la otitis media aguda (OMA), la sinusitis bacteriana aguda y la faringitis causada por estreptococos del grupo A (EGA), establecidos a través de directrices clínicas.

Además, este documento hace hincapié en situaciones en las que el uso de antibióticos no está indicado, particularmente, en las infecciones respiratorias virales. Teniendo en cuenta la frecuencia de las ITRS y la gran proporción de antibióticos prescriptos atribuible a las consultas por ITRS, estas condiciones representan un blanco de alto impacto en las directrices y en otras intervenciones diseñadas para optimizar la prescripción de antibióticos. La aplicación cuidadosa de estos criterios tiene el potencial de mitigar el uso excesivo de antibióticos en las ITRS pediátricas.

Los primeros "Principios del Uso Juicioso de Agentes Antimicrobianos para Infecciones del Tracto Respiratorio Superior en Pediatría" fueron publicados en 1998 en respuesta a las preocupaciones sobre la aparición y propagación de organismos resistentes a los antibióticos. Los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades, en colaboración con la Academia Americana de Pediatría (AAP), trataron de actualizar estos principios en un contexto actual.

La resistencia antibiótica sigue siendo un importante problema de salud pública, y la utilización adecuada de antibióticos es una importante meta de calidad en la atención médica. Aunque la introducción de la vacuna antineumocóccica conjugada 7-valente (VAC7) en el año 2000 dio lugar a grandes disminuciones en la incidencia de infecciones neumocóccicas invasivas, el aumento en la prevalencia de los serotipos no vaccinales, más notablemente el serotipo 19A, un serotipo comúnmente resistente a los antibióticos, aceleró la introducción en el 2010 de la vacuna antineumocóccica conjugada 13-valente (VAC13).

Las inquietudes de los proveedores acerca de la resistencia a los antibióticos pueden ser un factor principal para el uso cada vez mayor de antibióticos de amplio espectro. En los últimos años, se han publicado varios estudios controlados aleatorios de alta calidad, meta-análisis, y guías clínicas nuevas y actualizadas que definen mejor la efectividad del uso de antibióticos para ITRS seleccionadas, incluyendo OMA y sinusitis bacteriana aguda.

Al mismo tiempo, ha emergido nueva evidencia destacando la medida en que los antibióticos conducen a eventos adversos potencialmente mortales o que requieren atención médica.
Este informe clínico se centra en la prescripción de antibióticos para ITRS pediátricas clave que, en ciertos casos, pueden beneficiarse con la terapia antibiótica: OMA, sinusitis bacteriana aguda y faringitis.

Las recomendaciones específicas son aplicables a niños sanos que no tienen condiciones médicas subyacentes (por ejemplo, inmunosupresión) que los colocan en mayor riesgo de desarrollar complicaciones graves. El propósito de este informe es proporcionar a los profesionales un contexto concreto utilizando las recomendaciones y directrices más actuales mientras se aplican 3 principios del uso juicioso de antibióticos:

(1) la determinación de la probabilidad de una infección bacteriana

(2) la consideración de los beneficios y los riesgos de los antibióticos

(3) la implementación de estrategias de prescripción juiciosa (Tabla 1).

Principio 1: Determinar la probabilidad de una infección bacteriana

Muchos aspectos de la historia clínica, síntomas y signos de las ITRS bacterianas se solapan con o reflejan los de infecciones virales o condiciones no infecciosas. Para tomar una decisión acertada sobre el uso de antibióticos, es fundamental primero determinar la probabilidad de una infección bacteriana.

Cuando un profesional ha hecho el diagnóstico de infección viral y ha descartado de manera razonable la presencia de una infección bacteriana concurrente, los antibióticos no deben ser utilizados debido a que el potencial de daño es mayor que el beneficio potencial. En los casos específicos de OMA, sinusitis bacteriana aguda, y faringitis, existen criterios estrictos bien establecidos que ayudan a distinguir causas bacterianas de no bacterianas.

OMA
La AAP y la Academia Americana de Médicos de Familia lanzaron guías de práctica clínica actualizadas para el diagnóstico y tratamiento de la OMA en 2013. La OMA se puede definir como "la rápida aparición de signos y síntomas de inflamación en el oído medio".

Los signos incluyen abultamiento con o sin eritema de la membrana timpánica (MT), y los síntomas pueden incluir otalgia, irritabilidad, otorrea y fiebre. El diagnóstico de OMA siempre requiere un examen otoscópico cuidadoso para confirmar la presencia de cambios inflamatorios en la MT.

La guía de la AAP recomienda que los médicos diagnostiquen definitivamente la OMA bajo cualquiera de las siguientes 2 condiciones:

(1) evidencia de efusión del oído medio, demostrada por abultamiento moderado a grave de la MT

(2) nueva aparición de otorrea que no es atribuible a otitis externa.

También se puede hacer el diagnóstico de OMA cuando un niño presenta sólo abombamiento leve de la MT pero con síntomas adicionales de inicio reciente de dolor de oído o con eritema intenso de la MT. Aunque la visualización clara de la MT a veces es difícil y debido a que la OMA es típicamente una enfermedad autolimitada, un alto grado de diagnóstico de certeza es esencial para minimizar el uso excesivo  de antibióticos.

Después de que la OMA es diagnosticada, el uso juicioso de los antibióticos puede ser realzado por una mayor categorización de los pacientes en base a la gravedad de la enfermedad (otalgia severa, otalgia que dura > 48 horas, o temperatura ≥ 39° C), la lateralidad de la infección (bilateral vs. unilateral) y la edad (≤ 23 meses vs. ≥ 24 meses).

Los pacientes con síntomas más severos, afectación bilateral, y una menor edad son más propensos a beneficiarse con los antibióticos. La conducta expectante es razonable para los pacientes que tienen mayor edad y enfermedad unilateral no severa.

Sinusitis bacteriana aguda

La AAP y la Sociedad Americana de Enfermedades Infecciosas desarrollaron recientemente guías clínicas basadas en la evidencia para el diagnóstico y tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda. Estas directrices apoyan el uso de criterios diagnósticos estrictos para distinguir ITRS bacterianas de virales. En particular, la sinusitis bacteriana aguda es diagnosticada en base a síntomas que (1) son persistentes y que no mejoran, (2) empeoran, o (3) son severos.

Los síntomas persistentes son más comunes e incluyen secreción nasal (de cualquier calidad) o tos diurna que no mejora por 10 días. El empeoramiento de los síntomas incluye el empeoramiento o el nuevo inicio de fiebre, tos diurna o secreción nasal después de la mejora de una ITRS viral típica.

Los síntomas severos incluyen fiebre persistente (temperatura ≥ 39° C) y secreción nasal purulenta por al menos 3 días. Estos criterios clínicos son la base para el diagnóstico de la sinusitis bacteriana aguda. Debido a que muchos niños con ITRS viral tendrán alteraciones radiográficas, no deberían realizarse imágenes de forma rutinaria.

Faringitis aguda
La faringitis, o la odinofagia, pueden ir acompañadas de otros síntomas inespecíficos incluyendo tos, congestión y fiebre. La consideración diagnóstica más importante es si el Streptococcus β – hemolítico del grupo A (SBHGA) es la causa. A diferencia de la OMA y la sinusitis bacteriana aguda, el diagnóstico de infección por SBHGA puede ser confirmado con pruebas de laboratorio (ya sea por prueba de detección rápida de antígeno o cultivo). Los sistemas de puntuación (Puntajes McIsaac o Centor Modificado) pueden ayudar en la identificación de los candidatos para las pruebas.

Los pacientes con 2 o más de las siguientes características deben someterse a las pruebas de evaluación:

(1) ausencia de tos

(2)  presencia de exudados o tumefacción en las amígdalas

(3) historia de fiebre

(4) presencia de tumefacción y sensibilidad en los ganglios linfáticos cervicales anteriores

(5) edad menor a 15 años.

Los niños con signos y síntomas de ITRS, como tos, congestión nasal, conjuntivitis, ronquera, diarrea o lesiones orofaríngeas (úlceras, vesículas) son más tendientes a tener enfermedades virales y no infección por SBHGA y no deben hacerse la prueba.

Las pruebas por lo general no deben realizarse en niños menores de 3 años en los cuales el SBHGA rara vez causa faringitis y en quienes la fiebre reumática es poco común. El SBHGA no debe ser diagnosticado ante falta de pruebas, incluso entre pacientes con todos los criterios clínicos antes mencionados, con raras excepciones (por ejemplo, contacto hogareño y sintomático con faringitis por SBHGA confirmado). La importancia de limitar las pruebas a niños con criterios clínicos apropiados está respaldada por el hecho de que las tasas de colonización pueden alcanzar el 15% al 20%, incluso entre niños asintomáticos.

Resfrío Común, ITRS Inespecífica, Enfermedad con Tos Aguda y Bronquitis Aguda
Los síntomas del resfrío común, la ITRS inespecífica y la bronquitis pueden superponerse o reflejar los de las ITRS bacterianas y pueden incluir tos, congestión y dolor de garganta. Colectivamente, estas condiciones virales representan millones de consultas al año.

La bronquitis aguda, en particular, es una enfermedad con tos que es diagnosticada en más de 2 millones de consultas pediátricas al año, y los antibióticos son prescriptos más del 70% del tiempo. La aplicación de los criterios clínicos de diagnóstico para OMA, sinusitis y faringitis debe ayudar a los médicos en la exclusión de estas condiciones.

El manejo del resfrío común, las ITRS inespecíficas, la enfermedad con tos aguda, y la bronquitis aguda debería centrarse en el alivio sintomático. Los antibióticos no deben ser prescritos para estas condiciones.

Principio 2: Beneficios vs. Riesgos de los antibióticos

Si se determina la probabilidad de una infección bacteriana, el siguiente paso es comparar la evidencia sobre los beneficios de la terapia con antibióticos para cada condición con el riesgo potencial. Los resultados pertinentes a tener en cuenta para los beneficios incluyen la tasa de curación, la reducción de los síntomas, la prevención de complicaciones y los casos secundarios. Los resultados para los daños incluyen los eventos adversos relacionados con el antibiótico (por ejemplo, dolor abdominal, diarrea, erupción cutánea), la colitis por Clostridium difficile, el desarrollo de resistencia, y el costo.

OMA

Beneficios
Varios ensayos controlados randomizados y meta-análisis de alta calidad han sido publicados desde la publicación de los primeros principios del uso juicioso de antibióticos. En conjunto, estos han hecho hincapié en lo siguiente: (1) al menos la mitad de los pacientes con OMA se recuperarán sin el tratamiento con antibióticos; (2) la recuperación es más probable y rápida para los niños que reciben antibióticos en comparación con placebo; y (3) la recuperación sin tratamiento antibiótico es menos probable para los niños más pequeños, aquellos con enfermedad bilateral vs. unilateral, y aquellos con signos y síntomas más severos. Estas observaciones son la base de la justificación de las recomendaciones de tratamiento para la OMA.

Múltiples meta-análisis indican que los niños que reciben terapia con antibióticos tienen más probabilidades de alcanzar el éxito clínico en términos de resolución de los síntomas en comparación con el placebo, con un número necesario a tratar (NNT) de 7 u 8 pacientes.

Dos recientes ensayos aleatorizados controlados entre niños más pequeños que utilizaron aún más estrictos criterios de diagnóstico demostraron que los niños que recibieron antibióticos tuvieron puntuaciones de síntomas más favorables que aquellos que recibieron placebo, lograron más rápida recuperación de los síntomas, y tuvieron tasas significativamente menores de fracaso clínico, en base a la otoscopia y a la persistencia de los síntomas, con un NNT más cercano a 4. No obstante, es importante señalar que en numerosos estudios de eficacia antibiótica para la OMA, la mayoría de los pacientes tienen síntomas que en última instancia resuelven espontáneamente sin importar la terapia y sin complicaciones.

El potencial para la prevención de complicaciones, tales como la mastoiditis, puede contribuir, en parte, a la decisión clínica de utilizar antibióticos para la OMA. Sin embargo, a través de los estudios controlados y meta-análisis antes mencionados, los antibióticos no han demostrado un beneficio significativo en la prevención de estas poco frecuentes pero graves complicaciones.

Los datos observacionales del Reino Unido incluyendo más de 1 millón de episodios de OMA indican que cuando se produce una mastoiditis, esta por lo general está presente en el momento de la presentación clínica inicial. El NNT estimado para prevenir 1 episodio de mastoiditis es cercano a 5000.

La AAP recomienda la terapia con antibióticos para los niños con diagnóstico de OMA en base a la presencia de criterios clínicos establecidos. Esta observación puede ser considerada para niños seleccionados, especialmente niños mayores de 2 años con síntomas no severos y enfermedad unilateral.

Sinusitis bacteriana aguda

Beneficios
La base de evidencia que evalúa la eficacia de los antibióticos para el tratamiento de la sinusitis bacteriana aguda en niños es limitada y está mezclada. Tres ensayos aleatorios controlados han evaluado la eficacia de los antibióticos versus placebo para la sinusitis bacteriana aguda diagnosticada clínicamente en niños, 2 de los cuales han sido publicados desde los principios del uso juicioso de antibióticos de 1998.

 

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