Reparación laparoscópica vs. abierta de la úlcera gastroduodenal perforada

Introducción

La patogenia de la enfermedad ulcerosa péptica y la subsecuente perforación, involucra un desbalance entre los mecanismos defensivos y los factores agresivos. Los 2 culpables principales de ese desbalance, las drogas antiinflamatorias no esteroides y el Helicobacter pylori, han sido objetos importantes de tratamiento.

Con el uso cada vez mayor de bloqueantes H2, inhibidores de la bomba de protones y tratamiento directo del H. pylori, las operaciones ácido-reductoras electivas han disminuido. A pesar de esos cambios en el manejo médico, las tasas para la reparación quirúrgica de emergencia de perforación y/o hemorragia han descendido levemente [1]. Un estimado del 2% al 10% de los pacientes con enfermedad ulcerosa péptica se presentará con perforación del estómago o del duodeno durante su tiempo de vida, con un riesgo de mortalidad desproporcionadamente alto en el anciano [2,3].

La cirugía sigue siendo el pilar del tratamiento para la perforación. El objetivo de la cirugía, en la era del manejo médico de la enfermedad ulcerosa péptica, ha cambiado discutiblemente a la reparación de la perforación, con el uso de procedimientos de ácido-reducción, sólo en el escenario de estabilidad y cuando el manejo médico ha fracasado o no es factible. Clásicamente comprende omentopexia con o sin reparación primaria de la propia perforación, utilizando un abordaje abierto (AA).

Dado que los cirujanos generales han ganado experiencia con la laparoscopía, varias operaciones – tales como colecistectomía y apendicectomía – son rutinariamente realizadas laparoscópicamente y han demostrado ser seguras, efectivas e incluso superiores al AA, en términos de complicaciones postoperatorias, recuperación y utilización de recursos [4-6].

Desde 1989, cuando Mouret efectuó la primera reparación laparoscópica de una úlcera péptica perforada con adhesivo de fibrina y parche de epiplón, y la primera sutura laparoscópica realizada por Nathanson en 1990, la reparación laparoscópica ha sido universalmente aceptada [7]. Varios estudios de Europa y Asia han mostrado que la reparación laparoscópica de las úlceras pépticas perforadas es segura y confiable, y que se asocia con el uso de menos analgésicos postoperatorios y disminución de la estadía hospitalaria [8-10].

El objetivo de este estudio fue comparar el resultado en los pacientes que fueron sometidos a reparación abierta y laparoscópica de úlceras pépticas perforadas, utilizando el conjunto de datos del National Surgical Quality Improvement Program (NSQIP).

Métodos

El American College of Surgeons NSQIP es un proceso validado para obtener datos con el propósito de mejorar la calidad de la atención [11]. Los datos fueron obtenidos de un muestreo sistemático de operaciones realizadas por cirujanos generales y vasculares. Hubo 121 hospitales (de comunidad y académicos) enrolando pacientes al comienzo del año 2005, que aumentó a 211 hospitales para fines de 2008.

Los factores de riesgo preoperatorios, variables intraoperatorias y morbilidad y mortalidad postoperatorias dentro de los 30 días, fueron recolectadlos, validados y reportados a los hospitales participantes. Los resultados para cada hospital fueron cotejados con los de otros, para identificar las áreas clave para mejoras. Adicionalmente, toda o partes de la base de datos pueden ponerse a disposición, de una manera ciega, después de la aplicación de un proceso para para responder cuestiones específicas de investigación de todos los hospitales participantes.

Después de obtener la aprobación del comité de revisión institucional de la Universidad de Utah y la autorización del American College of Surgeons para usar los datos con propósito de investigación, el conjunto de datos del NSQIP fue consultado desde el 2005 hasta el 2009, para identificar todos los casos de úlceras gástricas o duodenales perforadas desde 2005 hasta 2009. Eso reveló un total de 1.241 pacientes.

Se evaluaron los casos con códigos de procedimiento 44238 (otros procedimientos laparoscópicos sobre los intestinos), 43659 (procedimientos laparoscópicos sobre el estómago no listados), 43840 (reparación abierta de úlcera duodenal), 44602 (reparación abierta con sutura del intestino delgado) y 49000  (laparotomía exploradora), y aquellos pacientes con diagnósticos correspondientes de úlcera gástrica o duodenal perforada fueron identificados y estratificados por AA o abordaje laparoscópico (AL) (Tabla 1).

Se usó un diseño 1:1 de casos emparejados, apareando los 50 casos laparoscópicos identificados, con casos abiertos, sobre la base de la edad (dentro de los 10 años), clase ASA (American Society of Anesthesiologists) (dentro de 1 punto), género, presencia o ausencia de enfermedad cardíaca (hipertensión, insuficiencia cardíaca congestiva, infarto de miocardio previo, intervención percutánea previa o cirugía cardíaca abierta) y la localización de la perforación (gástrica o duodenal) (Tabla 2).

Se usaron las pruebas de Chi-cuadrado o exacta de Fisher, para la comparación de las variables categóricas sobre la base del tamaño de la cohorte. La prueba de Student fue usada para comparar variables continuas. El nivel  fue de 0,05.

•    TABLA 1: Datos demográficos de los pacientes con reparación abierta y laparoscópica de una úlcera péptica perforada antes del apareamiento

•    TABLA 2: Datos demográficos de los pacientes con reparación abierta y laparoscópica de una úlcera péptica perforada después del apareamiento.

Resultados

Se identificó un total de 1.241 pacientes del NSQIP. Durante la revisión cuidadosa de los mismos, aquellos que fueron sometidos a vagotomía, antrectomía, gastrectomía y otras cirugías definitivas o ácido-reductoras, fueron excluidos, tanto del grupo laparoscópico como del grupo abierto. También se constató una cierta falta de congruencia en relación con los diagnósticos y los códigos de procedimiento. Sólo los casos en los que estaba presente el código de enfermedad ulcerosa péptica y un código de procedimiento indicando reparación abierta o laparoscópica de úlcera perforada, mediante operación de Graham modificada o con cierre simple, fueron incluidos en la revisión final (Tabla 1).

Eso estrechó el conjunto de datos a 50 pacientes sometidos a AL para la reparación de una úlcera gastroduodenal agudamente perforada y 477 pacietes sometidos a AA (Tabla 1). Hubo diferencias significativas en relación con la edad, género, datos preoperatorios de laboratorio, estado funcional independiente, sepsis preoperatoria y clasificación ASA (Tabla 1).

Los pacientes laparoscópicos tendieron a ser más jóvenes, fueron funcionalmente más independientes, tuvieron clases ASA más bajas y menor incidencia de sepsis preoperatoria. Eso probablemente implica que hubo un desvío por el operador en la selección de pacientes que podían ser candidatos apropiados para el AL. Para dar cuenta de ese desvío y esas variables de los pacientes, se llevó a cabo un proceso de apareamiento de casos.

Después del mismo, los pacientes con AL y AA fueron similares en relación con la mayoría de las covariables. Más importante, la presencia de sepsis preoperatoria y la clasificación ASA fueron más similares en el grupo con casos apareados (Tabla 2). Eso permitió una mejor comparación y la eliminación del desvío potencial por el operador visto en el conjunto inicial de datos de pacientes. Persistieron diferencias significativas con respecto al recuento preoperatorio de glóbulos rojos (12,0 con el AA vs 8,7 con AL), RIN (1,2 con AA vs 1,1 con AL) y estado funcional independiente (88% con AA vs 98% con AL).

Después de la revisión del conjunto de datos de los casos apareados, los resultados revelaron que la mortalidad, complicaciones de la herida, infecciones de órgano/espacio, ventilación prolongada (>48 hs), sepsis y retorno a la sala de operaciones, tendieron a ser más bajos con el AL, pero no alcanzaron significación  estadística (Tabla 3). La duración de la estadía hospitalaria fue significativamente más baja con el AL (11,6 días con AA vs 6,3 días con AL; P < 0,05).

•    TABLA 3: Resultados después del apareamiento

Comentarios

Con los avances en el entendimiento de la patogenia de la enfermedad ulcerosa péptica y en su manejo médico, la prevalencia de la cirugía electiva para su tratamiento ha disminuido. A pesar de eso, la necesidad de una intervención urgente para las complicaciones de la enfermedad ulcerosa, no ha tenido una disminución correlativa sino que en realidad están en aumento [12-16].

Aun así, la naturaleza de la cirugía de emergencia para la úlcera ha cambiado fundamentalmente desde las resecciones gástricas y varias intervenciones para la ácido-reducción, al cierre simple y limpieza peritoneal, seguido de manejo médico para la supresión del ácido y erradicación del H. pylori. Esto se ha convertido en el tratamiento estándar en muchos centros y en las descripciones de los libros de texto [17-23].

Desde su inicio, la cirugía laparoscópica ha ganado progresivamente popularidad y ha expandido su aplicación. A pesar del entusiasmo ahora común por la intervención laparoscópica, la aceptación y adopción de las cirugías laparoscópicas, en lugar de sus contrapartes abiertas, es un proceso lento que requiere un cambio en la cultura y en la mentalidad, conducido por la evidencia científica.

Aún a la colecistectomía laparoscópica, vista ampliamente en la actualidad como el tratamiento estándar, le tomó años para ver un cambio en su aceptación general. Muchos sostienen que, en los casos en los que el trauma quirúrgico es mínimo, mucha de la morbilidad deriva de la extensión de la incisión usada para obtener el acceso [3,24]. Por lo tanto, los casos en los que el trauma quirúrgico es mínimo son, en teoría, perfectamente adecuados para un AL. En consecuencia, siendo el tratamiento estándar para la úlcera péptica perforada cada vez más mínimo, sería lógico concluir que el AL para la enfermedad ulcerosa perforada podría ser beneficioso.

La reparación laparoscópica de la úlcera perforada fue descrita por primera vez por Mouret y col. [25], usando un parche de epiplón y adhesivo de fibrina, en 1989 y mediante sutura por Nathanson y col. [26], en 1990. Desde entonces, muchos han argumentado sobre los beneficios de un AL, como la reducción del trauma quirúrgico, mayor posibilidad de exploración diagnóstica, menor invasión si la perforación está sellada y la posibilidad de brindar una intervención equivalente a la de un AA.