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Manejo del dolor de espalda

Salir del "modelo del daño estructural" -cuando no hay signos de alarma- e investigar las disfunciones biomecánicas con menos estudios de imágenes innecesarios.
Autor/a: Dres. James Campbell1, Lesley A Colvin2 BMJ 2013;347:f3148

Visión de conjunto

  • El dolor lumbar es extremadamente común y pocas veces tiene graves patologías subyacentes.
     
  • Un porcentaje pequeño, pero significativo, de las personas afectadas por dolor de espalda van a desarrollar un problema crónico con discapacidad asociada.
     
  • El diagnóstico y tratamiento precoces y adecuados reducen la discapacidad.
     
  • La evidencia de la efectividad de las terapias de inyección es limitada, pero los pacientes seleccionados pueden beneficiarse con las intervenciones apropiadas.
     
  • Aunque la resolución total de dolor a menudo no es posible, un objetivo clave de la gestión es evitar la cronicidad y fomentar una autogestión eficaz.

 Introducción

Si bien la mayoría de los adultos han sufrido de dolor de espalda en algún momento de su vida, por lo general es una condición autolimitada y menor. El dolor en la espalda baja (lumbalgia) es muy común: alrededor del 60% de la población adulta puede llegar a tener ese problema en algún momento de su vida. Aunque la mayor parte del dolor de espalda es generalmente benigno, un porcentaje significativo de la población va a desarrollar dolor crónico y discapacidad (cuadro 1).

La gran mayoría de los adultos con dolor lumbar son etiquetados como portadores de "lumbalgia mecánica", lo que implica que hay un problema en el mecanismo de la parte posterior (dorso-lumbar) para el que probablemente un paquete de tratamiento genérico resulte adecuado en primera instancia.

Dolor de espalda baja y discapacidad

► 3-4% de los adultos jóvenes (< 45) tienen incapacidad crónica por dolor lumbar.

 ► 5-7% de los adultos mayores (> 45) tienen incapacidad crónica por dolor lumbar.

El problema mecánico puede ser estructural (por ejemplo, patología del disco, faceta artropatía de las articulaciones), pero con frecuencia es una "disfunción mecánica ', donde se altera el mecanismo normal. Reconocer esta posibilidad (disfunción vs patología) es fundamental para la gestión de los pacientes y sus expectativas. En algunos estados de dolor crónico el reconocimiento de que la alteración funcional es central puede requerir un cambio en nuestro paradigma de tratamiento.

Disfunción mecánica

El primer paso más importante en el manejo de un paciente con dolor de espalda es descartar patología grave y no realizar investigaciones innecesarias (Figura 1). El dolor lumbar es un síntoma, no una enfermedad. El principal objetivo de la educación médica es reconocer la patología, por lo que cuando se nos presenta un síntoma (dolor lumbar), que tiene una baja probabilidad de tener una base patológica, se puede tener dificultades para hacer frente a nuestra incertidumbre y a las demandas del paciente para realizar estudios (Tabla 1 ).

Figura 1 Enfoque inicial para el manejo del dolor de espalda baja.

Características comunes asociados con el dolor de espalda mecánico en comparación con el dolor de la raíz del nervio. 

Señales de Alerta

  • Edad <20 o de inicio> 55 años
  • Trauma
  • Progresivo dolor constante, no mecánico
  • Historia previa de carcinoma, esteroides sistémicos, abuso de drogas, el VIH
  • Pérdida sistémica de malestar / peso
  • La persistencia de severa restricción de la flexión lumbar
  • Neurología generalizada
  • Deformidad estructural
  • El síndrome de cauda equina
  • El dolor inflamatorio - dolor nocturno, rigidez matutina

Directrices

Se han publicado muchas guías de dolor de espalda en varios países. En general, el contenido de esta guía es similar. La Cochrane Back Group ha revisado la evidencia publicada sobre muchos aspectos de dolor de espalda. En general, hay una escasez ensayos bien diseñados de alta calidad, por lo que es difícil evaluar realmente la efectividad de diversas terapias.

Varias directrices se centran en el dolor agudo de espalda baja (hasta un máximo de 12 semanas). En el Reino Unido las nuevas directrices fueron publicadas por el Instituto Nacional para la Salud y la Excelencia Clínica (NICE) en 2009 específicamente para el grupo de pacientes con dolor de espalda persistente de 6 semanas a 12 meses ( http://www.nice.org.uk/ CG88 ).

Por ejemplo, la intervención quirúrgica para los pacientes adecuadamente seleccionados que sufren de prolapso de disco lumbar con características radiculares hace reducir el ataque agudo con mayor rapidez que el tratamiento conservador, pero puede tener un efecto limitado en el largo plazo sobre la historia natural de la enfermedad (Tabla 2 ).



Investigaciones:
¿Qué valor tienen las imágenes de la Resonancia Magnética Nuclear (RMN)?

"A menos que haya dolor de la raíz nerviosa es poco probable que sea útil una resonancia magnética"

Las radiografías simples de la columna lumbar tienen un papel limitado (a menos que haya una indicación de 'bandera roja'), y todas las guías publicadas lo reconocen. Sin embargo, puede haber una expectativa de los pacientes de que una resonancia magnética sea necesaria para evaluar su problema y puede haber un poco de presión para hacer ese estudio.

A menos que haya dolor de la raíz nerviosa es poco probable que sea útil una resonancia magnética. La alta tasa de hallazgos anormales en discos y articulaciones en la población normal hace a la interpretación de los resultados positivos problemática (Figura 2). Es esencial tener en cuenta la presentación clínica junto a los resultados de la RMN.

Figura 2 Una serie de resultados "positivos" en la resonancia magnética se pueden encontrar en la población adulta NORMAL.



Adaptado de: Jensen, MC, Brant-Zawadzki, MN & Obuchowski, N (1994) imágenes por resonancia magnética de la columna lumbar en personas sin dolor de espalda N Eng J Med , 331 (2), 69-73

La degeneración facetaria de la articulación también es común en la población general. En un estudio de cadáveres (sin ningún conocimiento de los síntomas) se encontró que los cambios facetarios en las articulaciones eran casi universales. Los estudios en gemelos sugieren que la carga física específica de la ocupación y el deporte tienen un papel menor en la degeneración del disco, y que los factores genéticos explican el 75% de la varianza. En consecuencia, la relación entre los cambios anatómicos y los síntomas de dolor lumbar sigue siendo controvertida.



Tratamiento

Dolor agudo, crónico y recurrente


El dolor de espalda no solo es un síntoma vago con múltiples causas posibles, sino que también las características del paciente cambian de acuerdo a la duración y a la historia pasada de sus síntomas. El manejo del dolor agudo de espalda es esencialmente diferente al del dolor crónico.

Opciones de Tratamiento

Todos los tratamientos posibles se pueden considerar en cuatro categorías:

•    Farmacológico
•    Psicológico
•    Quirúrgico
•    Físico

Es lógico que una perturbación mecánica podría beneficiarse de un tratamiento mecánico (físico), por lo que el dolor de espalda ha sido tradicionalmente manejado por 'la derivación a fisioterapia". Sin embargo, la fisioterapia es una profesión que abarca una amplia gama de tratamientos y también es una de las tres profesiones de terapia física, junto con la osteopatía y la quiropráctica.

Manipulación

La consideración de la terapia manual se incluye en muchas de las directrices para el dolor agudo, y en las directrices NICE para el dolor de espalda baja de 6 semanas a 12 meses. Se recomienda terapia manual por un máximo de 9 sesiones de más de 12 semanas. No todos los fisioterapeutas ofrecen servicios de terapia manual, pero tanto la osteopatía como la quiropráctica son profesiones reguladas por organismos de derecho público a las que pueden acceder los pacientes.

Acupuntura

Las directrices NICE también sugieren hasta 10 sesiones de acupuntura en un período de 12 semanas. Aunque la base de la evidencia puede ser cuestionada, es muy seguro y relativamente barato, y es una modalidad de tratamiento útil para aliviar el dolor.

Inyecciones

Varios procedimientos contra el dolor se han utilizado para ayudar a los pacientes con dolor de espalda. Se utilizan generalmente para el dolor crónico cuando las estrategias no invasivas han sido ineficaces. Aunque las directrices NICE aconsejan específicamente en contra de las inyecciones, esta visión ha sido cuestionada. Una revisión reciente de Cochrane concluyó que, mientras que se carece de ensayos de buena calidad, es probable que un subgrupo de pacientes con dolor subagudo y crónico en la espalda se beneficiarán con la terapia de inyección.

Psicología

 

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