Pesquisa | 17 MAR 14

La incorporación de los biomarcadores inflamatorios parece mejorar la estimación del riesgo vascular

La incorporación de la pesquisa de la proteína C-reactiva o el fibrinógeno a los factores de riesgo convencionales en los individuos de riesgo intermedio permitiría evitar un evento cardiovascular cada 400 a 500 personas en un período de 10 años.
Autor/a: Dres. Kaptoge S, Di Angelantonio E, Pennels L y colaboradores Fuente: SIIC New England Journal of Medicine 367(14):1310-1320, Oct 2012

Introducción

La participación de los biomarcadores de inflamación, como la proteína C-reactiva (PCR) en la estimación del riesgo cardiovascular es motivo de debate. En normativas recientes, como las Medicine Practice Guidelines de la National Academy of Clinical Biochemistry Laboratory, se ha sugerido que la determinación de los niveles de PCR podría ser útil para la estratificación de los pacientes con riesgo intermedio de eventos cardiovasculares, si bien la utilidad de otros marcadores, como el fibrinógeno, aún parece poco concluyente. Asimismo, en un informe de la American College of Cardiology Foundation/American Heart Association, se señaló que la determinación de la concentración de PCR parece una alternativa razonable en individuos de riesgo intermedio.
En este ensayo, se describe un análisis de los datos de una cohorte numerosa de sujetos sin enfermedad cardiovascular, con la meta de cuantificar la optimización de la estimación del riesgo de eventos cardiovasculares en función de la incorporación de los biomarcadores inflamatorios a los factores convencionales de riesgo.

Pacientes y métodos

Se incorporaron en este análisis los datos de 52 estudios prospectivos de cohortes en los cuales los participantes no presentaban antecedentes de afecciones cardiovasculares. Se pesquisó durante el seguimiento la aparición de eventos vasculares (infarto de miocardio o accidente cerebrovascular [ACV] no mortal), la mortalidad por causas específicas, o ambas. Los datos obtenidos comprendían los factores convencionales de riesgo (edad, sexo, hábito de fumar, presión sistólica, diabetes, colesterol total y unido a lipoproteínas de alta densidad [HDLc]), los niveles de PCR y la concentración de fibrinógeno. Asimismo, se dispuso de información adicional para algunos subgrupos de pacientes, entre la que se cita el recuento de leucocitos, la albuminemia, los factores socioeconómicos, los antecedentes familiares de enfermedad cardiovascular y los niveles de colesterol unido a lipoproteínas de baja densidad.

Se aplicaron pruebas de regresión proporcional de Cox, con comparación de modelos pronósticos que incorporaron índices de estimación de la discriminación y la reclasificación del riesgo. Se elaboraron nuevas tablas de estratificación del riesgo vascular, para las cuales se identificaron los eventos mortales y no mortales para un período de 10 años. En estas escalas, se definió el riesgo como bajo, intermedio o elevado para una probabilidad de estos episodios menor del 10%, entre 10% y 20% o superior al 20%, en ese orden. Se asumió para la definición del modelo que la terapia con estatinas reducía el riesgo vascular en un 20%.

Resultados

Se incluyeron en el análisis los datos de 246 669 participantes de 52 estudios. La media de edad de los pacientes era de 61 ± 9 años, con un predominio de hombres (56%). Se dispuso de datos acerca de los niveles de PCR en 166 596 individuos, en los cuales se reconocieron 13 568 primeros eventos cardiovasculares.

Asimismo, se contó con datos sobre la concentración de fibrinógeno de 185 892 sujetos, en los que se diagnosticaron 12 021 primeros episodios cardiovasculares. Se dispuso de información acerca de ambos biomarcadores en 95 733 casos.

El agregado del HDLc a un modelo predictivo para un primer evento cardiovascular que incluía a la edad, el sexo, el tabaquismo, la presión arterial, la diabetes y el colesterol total se asoció con un incremento del índice C en 0.0050. La posterior incorporación de la PCR y el fibrinógeno se vinculó con un aumento de este parámetro en 0.0039 y 0.0027, en ese orden. Estas variables eran equivalentes a una mejoría neta de la clasificación del riesgo de 1.52% y 0.83%, respectivamente (p < 0.02 para ambas comparaciones). Los valores correspondientes para un índice integrado de discriminación se estimaron en 0.0036 y 0.0027.

Cuando el análisis se limitó a los eventos coronarios, el valor predicativo combinado del colesterol total y el HDLc fue superior al descrito, ya sea para la PCR o el fibrinógeno. En cambio, los biomarcadores de inflamación y los datos del colesterol total o el HDLc no mejoraron de modo destacado la capacidad predictiva del modelo predictivo para los eventos de ACV. Como contrapartida, cuando se restringió la evaluación a los participantes con datos tanto de la PCR como del fibrinógeno, la variación del índice C resultó semejante a los cambios observados con uno u otro biomarcador por separado.

Se agrega que la optimización del índice C tras la incorporación del recuento de leucocitos o de la albuminemia al modelo predictivo no difirió significativamente de los resultados observados con la incorporación del fibrinógeno o la PCR.

En otro orden, la incorporación de la información acerca del fibrinógeno o la PCR mejoró la discriminación del riesgo cardiovascular en los varones, pero esta mejoría no se describió en las mujeres (p < 0.001). Además, la PCR se relacionó con un valor predictivo significativamente mayor en pacientes fumadores, en comparación con aquellos que no fumaban. En cambio, no se identificaron diferencias en la discriminación del riesgo cardiovascular en otros subgrupos relevantes. Se acota que estas diferencias en la optimización de la estimación del riesgo vascular en función de la distribución por sexos persistieron a pesar de la estratificación de los participantes en función del tabaquismo o del uso de terapia hormonal de reemplazo. En un modelo en el cual sólo se incluyeron los datos de 15 estudios en los que participaron hombres y mujeres con un seguimiento no menor a 10 años, la mejoría neta en la reclasificación del riesgo con la incorporación de la PCR fue de 1.24% en pacientes de sexo masculino y de 0.36% en las mujeres (p = 0.09 y p = 0.51, en ese orden). No se comprobaron diferencias en este efecto en función de la edad, el HDLc o la presión sistólica.

En este sentido, se advirtió que, en un modelo de análisis de factores convencionales de riesgo, sobre una población de 100 000 adultos de al menos 40 años, se estimó que 15 025 individuos podrían considerarse inicialmente como sujetos de riesgo intermedio (10% a 20% de probabilidades de un primer evento vascular en un período de 10 años). Un total de 13 199 casos no se considerarían candidatos a la terapia con estatinas, de acuerdo con los criterios recomendados por las normativas ATP-III. La evaluación adicional de la PCR en ese subgrupo de 13 199 sujetos se asociaría con la reclasificación de 690 pacientes (5.2%) como individuos de alto riesgo; la incorporación de la determinación de fibrinógeno permitiría reclasificar a 625 enfermos (4.7%) en la categoría de alto riesgo. En este contexto, la incorporación de la PCR y el fibrinógeno a las escalas de predicción del riesgo sería útil para evitar 30 y 27 eventos cardiovasculares adicionales en un período de 10 años, en orden respectivo. Por consiguiente, la adición de la PCR en sujetos de riesgo intermedio permitiría impedir un evento adicional por cada 440 sujetos por un período de 10 años, mediante el inicio de la terapia con estatinas en 23 pacientes. La cantidad de individuos para lograr un resultado similar en relación con el fibrinógeno fue estimada en 490 casos. Por lo tanto, de confirmarse que esta mejoría en la cuantificación del riesgo sólo es útil en los hombres, la determinación de la PCR en individuos de riesgo intermedio permitiría evitar un evento cardiovascular adicional por cada 390 sujetos.

Discusión

En este análisis de los datos individuales de los participantes de 52 estudios, se evaluaron los efectos de la incorporación de la PCR o el fibrinógeno a los factores convencionales de riesgo para estimar la probabilidad de un primer evento cardiovascular. Cuando la adición de estos biomarcadores inflamatorios se asoció con el comienzo de la terapia con estatinas, de acuerdo con las normativas vigentes, se verificó que, en un período de 10 años, podría evitarse un evento cardiovascular adicional cada 440 individuos o bien cada 490 casos ante la determinación de los niveles de PCR o fibrinógeno, en orden respectivo. En un subanálisis exploratorio, la mejoría de la discriminación del riesgo sólo era reconocible en los hombres; se admite la necesidad de la interpretación cautelosa de estos resultados, debido a su probable atribución al azar, al menos parcialmente.

En las más recientes herramientas para la estimación del riesgo, se ha efectuado una combinación de la definición de la probabilidad de eventos coronarios y de ACV, debido a la similitud de los factores de riesgo y de los esquemas de tratamiento. No obstante, algunas escalas sólo parecen aplicables para una u otra afección.

Los resultados logrados en este análisis permiten sospechar que la utilidad de los factores de riesgo puede variar de modo acentuado en función del criterio de valoración elegido. En este sentido, se admite que las escalas de riesgo para estimar la probabilidad de un ACV pueden incluir variables no consideradas en el presente análisis, como la fibrilación auricular.

Conclusiones

Si bien se reconocen las limitaciones metodológicas de este protocolo, se destaca que la incorporación de la pesquisa de la PCR o el fibrinógeno en individuos de riesgo intermedio permitiría evitar un evento cardiovascular cada 400 a 500 personas en un período de 10 años.
 

 

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