Poliuria, ¿cómo estudiarla?

La consulta por poliuria es común en la atención primaria y a menudo puede ser un reto diagnóstico que requiere de una cuidadosa consideración. Este artículo proporciona un enfoque estructurado y lógico para investigar la poliuria, pone de relieve la importancia y la pertinencia de varias pruebas, y asesora sobre cuándo derivar a un especialista.

¿Cuál es la siguiente investigación?

La historia clínica
Una historia clínica cuidadosa es esencial para distinguir entre poliuria y el incremento frecuencia urinaria (ver glosario de términos). El volumen de orina puede ser difícil de cuantificar para los pacientes y el uso de las cartas de fluidos (registros de entrada y salida de líquido) puede ser útil con ese propósito. La presencia de los síntomas urinarios se debe establecer, junto con la cronología de la micción (nocturna, durante todo el día, o ambas). Esto puede ayudar a los médicos a distinguir entre las posibles causas y su la relación con los trastornos tubulares frente a anormalidades anatómicas, tales como el síndrome de vejiga hiperactiva o enfermedad prostática en la que están presentes -en lugar de poliuria- el incremento de la frecuencia miccional y la urgencia de micción.

Glosario de términos

• Poliuria: producción de "anormal" grandes volúmenes de orina (> 3 L / día en adultos).
   
• Incremento de la frecuencia urinaria: excesiva necesidad de orinar, lo cual no es normal para el paciente. El volumen total de orina se encuentra dentro de los límites normales.
   
• Polidipsia: sed excesiva es un síntoma de una enfermedad o trastorno psicológico (como resultado del consumo de > 3 L / día).
   
• Nicturia: necesidad de despertar del sueño para orinar (orinar una vez por noche se presume dentro de la normalidad).
   
• Osmolaridad: medición de la concentración de soluto afectada por el contenido de agua, temperatura y presión ambiente. Se puede calcular usando los datos de laboratorio como [2Na + ] + [2K + ] + [glucosa] + [urea] (mmol / L).
   
• Osmolalidad: medición de la concentración de soluto que es independiente de la temperatura y la presión. Esta medición de laboratorio se presenta como el número de moles de soluto por litro (mmol / kg).

La poliuria y polidipsia se experimentan regularmente juntas y comparten causas similares.

Prevalencia de población de las enfermedades que pueden causar poliuria.

• Diabetes: La diabetes mellitus afecta a más de 1 de cada 20 personas en el Reino Unido y es la causa más común de poliuria, tanto en niños como en adultos. ¹ La diabetes se debe sospechar, sobre todo si el paciente tiene una historia asociada de pérdida de peso (diabetes tipo 1) o antecedentes familiares de diabetes (diabetes tipo 2).
   
• Insuficiencia cardíaca: Los pacientes con insuficiencia cardíaca pueden experimentar nocturia, debido a la acumulación de líquido como edema pedal que reingresa a la corriente de la sangre cuando el paciente se encuentra en posición horizontal.
   
• Hipertensión arterial: Los pacientes mayores con hipertensión también pueden tener poliuria nocturna como resultado de los efectos de la hipertensión en la fisiología cardiovascular y renal. ²
   
• Insuficiencia renal: la insuficiencia renal moderada a la enfermedad renal crónica grave tienen una prevalencia de 0,2% en la población general y en ocasiones pueden dar lugar tanto a poliuria como a nocturia ³ Por lo tanto es necesario comprobar si hay hematuria visible o microscópica y descartar causas sistémicas de enfermedad renal (artralgia, erupciones cutáneas y síntomas constitucionales), ya que la evidencia anecdótica sugiere que los pacientes con vasculitis y lupus eritematoso sistémico en ocasiones pueden presentarse con poliuria.

Prevalencia poblacional de las enfermedades que causan poliuria

Frecuentes (> 1 de cada 10)

• Diuréticos / cafeína / el alcohol *
• Diabetes mellitus ¹
• Litio ⁸
• Insuficiencia cardíaca *

Infrecuentes (1 en 100)

• Hipercalcemia ⁶
• Hipertiroidismo ⁹

Raras (1 en 1000)

• Insuficiencia renal crónica ³
• Polidipsia primaria *
• Hipopotasemia *

Muy raras (<1 en 10 000)

• Diabetes insípida ⁷
  * Prevalencia desconocida pero categorizado aproximadamente

Es fundamental recabar una historia acerca del consumo drogas para descartar una causa potencial farmacológica. Pregunte sobre todo acerca de las sustancias que aumentan la producción de orina (diuréticos, litio, alcohol y cafeína), así como medicamentos de venta libre.

El exceso de suplementos de vitamina D puede conducir a hipercalcemia, que puede a su vez causar poliuria y polidipsia. ⁴ Sin embargo, el hiperparatiroidismo primario y las neoplasias representan al 90% de los pacientes con hipercalcemia. ⁵ La neoplasia maligna está presente en 1.1 a 3.9% de la población general, y la hipercalcemia se desarrolla en hasta 30% de los pacientes con cáncer. ⁶

La diabetes insípida se traduce en la excreción de grandes cantidades de orina diluida y se puede subdividir en dos tipos: central o nefrogénica. Es muy rara, con una incidencia de 3 en 100 000 en la población general. 7
La diabetes insípida central se caracteriza por una falta de producción de la hormona antidiurética (también conocida como vasopresina) causada por la infiltración de o daño a la pituitaria como resultado de un tumor, una trauma de cráneo, neurocirugía, hemocromatosis, o sarcoidosis.

La diabetes insípida nefrogénica se produce cuando los riñones se vuelven insensibles a los efectos de la hormona antidiurética, a menudo debido a trastornos renales adquiridos o al uso terapéutico de litio. Hasta el 40% de los pacientes que toman litio desarrollan diabetes insípida nefrogénica. ⁸

El hipertiroidismo es un trastorno endócrino común que se encuentra en el 1,3% de la población general. 9 Los síntomas provocan de tirotoxicosis (sudoración, intolerancia al calor), lo que estimula la sed y provoca un aumento de los péptidos natriuréticos circulantes resultando en una mayor excreción de sodio y agua y por lo tanto dando lugar a síntomas de poliuria. ¹⁰

Determinar la ingesta diaria de líquidos del paciente para evaluar si excesiva. Esto se puede hacer mediante el uso de un gráfico de balance de fluidos simple que controla la ingesta de líquidos y la producción de orina a través de la días.

La polidipsia primaria es la ingesta excesiva de fluidos, en ausencia de un estímulo fisiológico para beber, causada por un trastorno mental o sed desordenada. Es común entre los pacientes psiquiátricos institucionalizados (6-20%) ¹¹, la prevalencia en la población general es desconocida, pero se cree que es rara. La poliuria durante toda la noche es poco común en esta condición. La polidipsia primaria es difícil de tratar en la comunidad y, debido al riesgo de hiponatremia hipotónica, puede requerir ingreso hospitalario.¹¹