Pronóstico a a los 30 días | 03 FEB 14

Hiperglucemia como factor predictivo de mortalidad en insuficiencia cardíaca aguda

En pacientes con insuficiencia cardíaca aguda, los niveles elevados de glucemia al ingreso hospitalario resultan poderosamente pronósticos de mortalidad a 30 días, en forma independiente del diagnóstico de diabetes u otras variables clínicas.

Introducción


La insuficiencia cardíaca aguda (IC) es una condición muy prevalente y representa un diagnóstico frecuente en la sala de emergencias, con un mal pronóstico a corto plazo. De hecho, en varios estudios, la mortalidad a 30 días de la IC se aproxima al 10% en pacientes sin shock cardiogénico.
 
Los factores asociados con la mortalidad a corto plazo en la IC comprenden parámetros cardiovasculares alterados o disfunción de órganos, incluyendo hipotensión arterial, deterioro de la función ventricular, alteración de la función renal y elevación de biomarcadores como péptidos natriuréticos.
 
Durante enfermedades críticas, suele observarse alteración del control glucémico, tanto en pacientes con diabetes mellitus (DM) como en aquellos sin esta condición, lo que puede asociarse con mala evolución. En pacientes que sufren un infarto agudo de miocardio (IAM), la alteración del control glucémico ha demostrado ser un factor pronóstico de mayor tasa de mortalidad. No obstante, la asociación entre la presencia de hiperglucemia y el incremento de la mortalidad genera controversia en otros procesos cardiovasculares agudos diferentes del IAM, como la IC.
 
Dado que la hiperglucemia constituye un factor de riesgo potencialmente modificable, los autores decidieron analizar el valor pronóstico de la hiperglucemia en un análisis multicéntrico internacional de varias cohortes prospectivas de pacientes con IC. Evaluaron los factores asociados con la alteración del control glucémico en este contexto y la asociación entre los niveles de glucemia en el momento de la admisión y la mortalidad a los 30 días.
 
Pacientes y métodos

Se incluyeron en el análisis 12 cohortes; 6 de Europa Occidental, 2 de Europa Central, 2 de Estados Unidos, 1 de Asia y 1 de África. Los investigadores de cada estudio aportaron los datos de cada paciente, incluyendo la glucemia al ingreso hospitalario. Los pacientes incluidos debían presentar IC, definida de acuerdo con las normativas de la Sociedad Europea de Cardiología. Se incluyeron pacientes con primer episodio de IC y con IC crónica descompensada. Los autores aclaran que, si bien los datos fueron recolectados en forma prospectiva, el presente estudio constituye un análisis retrospectivo de dichos datos.
 
El seguimiento se completó a los 30 días. El criterio principal de valoración fue la mortalidad por cualquier causa; también, se evaluó la mortalidad cardiovascular. El diagnóstico previo de DM se incluyó como covariable. La definición de hiperglucemia fue con valores > 7 mmol/l en pacientes no diabéticos y > 10 mmol/l en diabéticos. El efecto de la hiperglucemia sobre la mortalidad por todas las causas a los 30 días se evaluó con ajuste o sin este para potenciales factores de confusión, como edad, sexo, comorbilidades, presión arterial sistólica (PAS) o diastólica, frecuencia cardíaca, alteración de la función renal e hiponatremia.
 
Resultados

De 8 213 pacientes con IC, 6 212 cumplieron los criterios de inclusión. Luego, la población fue dividida en 2 grupos: glucemia normal (n= 3 391) e hiperglucemia (n= 2 821).
 
Los participantes del estudio tenían las características típicas de los pacientes con IC, con una edad promedio de 72 años, un ligero predominio del sexo masculino (52.5%) y el antecedente de DM en 41%. La mitad de los participantes presentaron IC de reciente aparición. La fracción de eyección del ventrículo izquierdo (FEVI) promedio resultó del 40%, lo que señala un ligero predominio de IC debido a disfunción sistólica del VI, con un porcentaje sustancial de pacientes con IC y fracción de eyección conservada. Los estudios de laboratorio de la población del estudio resultaron congruentes con otros estudios de IC, con valores de filtrado glomerular y concentración de péptido natriurético típicos de una población de alto riesgo.
 
Glucemia de ingreso

La mediana de la glucemia al ingreso hospitalario fue de 7.5 mmol/l (135 mg/dl). En individuos no diabéticos, el nivel de glucemia fue elevado (> 7 mmol/l) en 42% de ellos, mientras que, en pacientes diabéticos, el 50% presentó hiperglucemia (> 10 mmol/l).
 
En un principio, se intentó identificar los predictores de niveles de glucemia elevados mediante variables disponibles al ingreso. Como resultado, numerosos factores de riesgo cardiometabólico, así como la enfermedad arterial coronaria y la IC, se asociaron en forma directa o inversa con la probabilidad de hiperglucemia. La presencia de hiperglucemia no se vinculó con alteración clínicamente significativa de los parámetros hemodinámicos, la función cardíaca o renal.
 
Glucemia al ingreso y mortalidad a los 30 días en IC
Del total de los pacientes, 10% (618) falleció durante el seguimiento de 30 días. La mediana de la glucemia resultó superior en los que murieron, en comparación con los sobrevivientes (mediana 8.9 frente a 7.4 mmol/l, respectivamente; p < 0.0001). Asimismo, los autores encontraron una asociación directa entre la glucemia al ingreso y la mortalidad a 30 días. Cuando se dividió por el nivel inicial de glucemia, la mortalidad a 30 días aumentó 2 veces con valores de glucemia entre 7 y 14 mmol/l y 3 veces con valores de glucemia > 14 mmol/l.
 
En un modelo ajustado para mortalidad a 30 días luego de la presentación con IC, el nivel de glucemia elevado resultó un fuerte predictor del riesgo de mortalidad (odds ratio [OR: 2.19]). Aquellos pacientes con un nivel alto de glucemia al ingreso hospitalario presentaron un riesgo temprano y sostenido de mortalidad a los 30 días
 

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