Hay un error Humano la mayoría de la veces | 26 NOV 13

Asfixias del parto

Un estudio de Noruega indica que la causa más común de asfixia del parto es el error humano.
Fuente: Reuters 

By Will Boggs

"Nos sorprendió que casi todos los casos ocurrieran principalmente por el error humano", dijo la doctora Stine Andreasen, del Hospital Nordland, en Bodo. "También nos sorprendió que el error era tan común en las matronas como en los obstetras", agregó.

El Sistema Noruego de Compensación para Pacientes (NPE, por su sigla en inglés) recibe unos 65 reclamos por año por presuntas lesiones obstétricas a los bebés entre unos 60.000 partos anuales. La asfixia ocurre en entre 20 y 25 de esos casos por año.

El equipo de Andreasen obtuvo 15 años de información del NPE para analizar 315 reclamos por lesiones fetales después de una asfixia del parto: 161 recibieron una compensación y 154 se rechazaron.

El error humano fue la causa principal en el 89 por ciento de los casos, según publica el equipo en Acta Obstetricia et Gynecologica Scandinavica. Los errores del sistema causaron sólo el 3 por ciento de los casos.

Entre los errores humanos, el monitoreo fetal inadecuado provocó el 50 por ciento de los casos e influyó en el 21 por ciento. El desconocimiento clínico causó el 14 por ciento de los casos e influyó en el 47 por ciento, en especial en las emergencias obstétricas.

Otros factores que llevaron a prestaciones de baja calidad fueron el incumplimiento de guías impresas (11 por ciento), la omisión de obtener ayuda médica experimentada (10 por ciento) y el uso de fármacos equivocados (4 por ciento).

La responsabilidad de ese tratamiento de baja calidad fue de obstetras en el 49 por ciento de los casos, de matronas en el 46 por ciento de los casos y de pediatras o anestesiólogos en el 4 por ciento de los casos.

"Los errores humanos suelen ocurrir por la falta de atención y los olvidos, y esos factores disminuirían con la aplicación de un sistema con barreras seguras para controlar la incidencia de situaciones peligrosas y el diseño de herramientas para reducir sus efectos", señalan los autores.

"La implementación de medidas de seguridad de los pacientes, como la estandarización de los protocolos, la creación de una comisión de seguridad, la revisión de expertos externos y la participación de enfermeros especializados en seguridad, tendría un efecto significativo en el bienestar de los pacientes", agregó.

"El manejo sistemático del riesgo debería incluir el entrenamiento constante con simuladores de las matronas, los obstetras y otros especialistas", concluyeron.

FUENTE: Acta Obstet Gynecol Scand

 

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