Guardia pediátrica | 20 ENE 14

Uso de radiografías en enfermedad respiratoria en niños

Variación y tendencias en el uso de radiografías para asma, bronquiolitis y crup en niños.
Autor/a: Dres. Jane F. Knapp, Stephen D. Simon and Vidya Sharma Pediatrics 2013; 132; 245

Las enfermedades respiratorias están entre los 10 principales diagnósticos de las consultas en el departamento de emergencia (DE) de los niños <17 años en los Estados Unidos. Tres de las enfermedades respiratorias pediátricas más comunes, asma, bronquiolitis, y crup, representan cerca de 1 millón de visitas al DE cada año.

Se reportó anteriormente variación en las prácticas en los DE en EE.UU. para bronquiolitis. Con el uso de las medidas de calidad pediátricas específicas del DE y los datos de la encuesta nacional de cuidados médicos hospitalarios ambulatorios (ENCMHA), los autores informaron sobre el desempeño del DE de EE.UU. en 2005 para la atención de niños con asma, bronquiolitis y crup. En este estudio encontraron un alta tasa de utilización de radiografías en niños que acuden a los DEs con estas enfermedades.

No hay consenso sobre una tasa de uso a discreción de radiografías en DEs para niños que presentan enfermedades respiratorias. Las recomendaciones de las guías sobre el uso de radiografías del Instituto Nacional de Corazón, Pulmones y Sangre no cambiaron desde 1991, y no proporcionan recomendaciones para afectar el uso discrecional de las radiografías; sin embargo, se reportaron medidas de desempeño y puntos de referencia para el uso de radiografías de tórax en el DE para el asma y los estudios demostraron que muchos niños que presentan enfermedades respiratorias se pueden manejar con seguridad y eficacia en los DEs sin diagnóstico por imágenes.

El costo promedio de una radiografía de tórax es de $370. La duración de la estadía en el DE se incrementa un promedio de 27 minutos cuando se ordena una radiografía. Por lo tanto, con las reducciones en el uso de radiografías se puede esperar que se produzca un ahorro sustancial en los costos de atención de salud, reducir la radiación, y mejorar la eficiencia del DE, y dar lugar a una mayor efectividad de la atención.

A pesar de la heterogeneidad esperada en las decisiones sobre el uso de las radiografías, se carece de datos fiables sobre las tendencias y los patrones nacionales en el uso de radiografías para los niños con asma, bronquiolitis y crup. Esta información podría orientar las políticas y guiar los estudios que comparan los resultados en diferentes ámbitos de la atención de urgencias.

Los autores examinaron las tendencias y patrones de uso de la radiografía en una muestra nacionalmente representativa de los DEs. Los objetivos de este estudio fueron (1) determinar las tendencias en el uso de las imágenes en DEs de EE.UU. en la atención de niños con asma, bronquiolitis, y crup, y (2) examinar la asociación de factores del paciente y del hospital relacionadas con variaciones en el uso de radiografías para los niños con estas condiciones.

Métodos

Fuentes de datos
Se realizó un estudio retrospectivo transversal de consultas al DE compiladas por la ENCMHA desde 1995 a 2009. La ENCMHA es una encuesta nacional de muestra probabilística de hospitales no federales, generales, y de estadía corta realizada por los Centros para el Control y Prevención de Enfermedades y el Centro Nacional de Estadísticas de Salud, División de Estadística de Salud. Se utilizó una muestra probabilística de múltiples etapas para recopilar información sobre las visitas a los DEs.

El instrumento de la encuesta es un formulario de recopilación de registros de datos estándar de pacientes, que los entrevistadores especialmente calificados están capacitados para completar. La calidad está asegurada a través de una serie de controles. Los intervalos de códigos e inconsistencias son examinados durante la entrada de datos del proceso.

Todos los registros se someten a verificación independiente. Los datos de la ENCMHA representan una proporción de visitas, no una proporción de pacientes, debido a que estas encuestas no registran pacientes individuales. Las características incluyen hasta 3 diagnósticos utilizando la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, Modificación Clínica (ICD-9-CM), hasta 3 razones por visita, y hasta 8 medicamentos.

Las variables examinadas de los pacientes fueron edad, sexo, raza/etnia y tipo de seguro. Las variables adicionales incluyeron las siguientes: propiedad del hospital, ubicación del hospital definido por área estadística metropolitana y regiones del país. Además, se calculó una variable centrada en el hospital “DE focalizado en pediatría” si >80% de las visitas a urgencias eran de niños <18 años.

Se utilizó una serie de métodos para calcular un DE centrado en niños o un DE variable de un hospital de niños, incluyendo la media de edad de los pacientes y el porcentaje de visitas basadas en un grupo de edad pediátrica definida. La definición de la variable es consistente con esta metodología y está en consonancia con los trabajos anteriores de los autores.

El protocolo de este estudio fue aprobado por la Junta de Revisión Institucional Pediátrica de los Hospitales de Niños de la Misericordia y las Clínicas Institucionales Pediátricas.

Población de estudio
Se definieron tres poblaciones de estudio para unir el programa de mejora del rendimiento de los Servicios Médicos de Emergencia de Niños Estadounidenses. Los autores estudiaron niños de 2 a 18 años con diagnóstico de asma, niños de 3 meses a 1 año con diagnóstico de bronquiolitis y niños de 3 meses a 6 años con diagnóstico de crup. Para cada una de estas condiciones, el diagnóstico tuvo que aparecer como diagnóstico primario o secundario. Los autores utilizaron los códigos ICD-9-CM de 493.xx para el asma; 466, 466.11 y 466.19 para bronquiolitis; y 464.4 para crup.

La  ENCMHA no incluye datos sobre la gravedad de la enfermedad del asma. Por lo tanto, los autores utilizaron 2 variables proxy para definir a los pacientes con asma moderada a severa. La categoría Triage se utilizó porque los estudios anteriores sugirieron que el estado de triage del DE predice la gravedad de la enfermedad. Este método se utilizó en otros estudios que utilizan datos de la ENCMHA para definir la inmediatez con la que el paciente debe ser atendido. Los autores añadieron el tratamiento broncodilatador como segunda variable predictora porque se recomiendan los β-agonistas de acción corta como tratamiento de primera línea para las exacerbaciones del asma de moderada a severa en el DE.

Todos los medicamentos antes del 2005 se identificaron usando el Código del Directorio de Drogas Nacional. Los autores utilizaron el prefijo 1940 para antiasmáticos/broncodilatadores. Para los años 2006 a 2009 se utilizó el Directorio de Clasificación Multum con los códigos 122, 125 y 180 para albuterol.

Los datos recogidos en las radiografías cambiaron ligeramente en los años del estudio. De 1995 a 2004, los autores clasificaron a los pacientes por tener una radiografía si la variable "radiografía de tórax" o la categoría "otra" se codificaba como "sí". Desde 2005 hasta 2009, la única variable relevante fue "radiografía", y los autores clasificaron a un paciente por tener una radiografía si esta variable se codificaba como "sí".

Las variables raza/etnia de la ENCMHA se combinaron en una sola variable con los siguientes valores: origen blanco no hispano, hispano, negro de origen no hispano, asiático de origen no hispano, y otros/desconocidos. La variable tipo de pago se combinó en 4 categorías: seguro comercial (seguros privados), del gobierno (Medicare y Medicaid), auto pago, y otro/desconocido (remuneración del trabajador, en blanco, sin cargo, otros, y desconocido).

Análisis estadístico
La base de datos de la ENCMHA utiliza un diseño muestral complejo que requiere un manejo especial. PE se calcula utilizando un enfoque ponderado recomendado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud, que representa el complejo diseño de muestreo de la ENCMHA.

Todas las estimaciones con un PE relativo (es decir, el PE dividido por la estimación expresada en un porcentaje de la estimación) >30% o los que no se basan en ≥30 casos en los datos de la muestra se excluyeron del análisis multivariado según lo recomendado por el Centro Nacional de Estadísticas de Salud. El único grupo afectado por estos criterios fue la raza/etnia en el grupo "otros" en el análisis de la bronquiolitis.

Se compararon los grupos y las tendencias a través del tiempo y se analizaron con un modelo de regresión logística multivariado utilizando Stata (StataCorp, Colegio Station, TX). La prueba de la tendencia en el tiempo utiliza años como una variable continua en el modelo de regresión logística. Los autores decidieron a priori incluir edad, género, raza, origen étnico, región y estatus urbano como variables independientes en el servicio de urgencias en el modelo de regresión logística; no se consideraron los procedimientos de selección por pasos. Todos los análisis se realizaron con Stata versión 11 para Windows (StataCorp).

Resultados

Durante los años 1995-2009, hubo un total de 6,3 millones de consultas por asma, 2,8 millones de consultas por bronquiolitis, y 4,2 millones de consultas por crup. Los registros de crup fueron consistentes con una mayor incidencia observada en varones y cumbres bienales en años impares.

Hubo una tendencia estadísticamente significativa al aumento en el tiempo en el uso de radiografías en el DE en las consultas por asma moderada a grave (odds ratio [OR]: 1,06; intervalo de confianza 95% [IC]: 1,3 a 1,9: P< 0,001 para la tendencia). Esta tendencia representa un incremento anual en el uso. En todo el tramo de más de 15 años, esta tendencia representa un incremento de 2,4 veces en la probabilidad de uso. No hubo tendencias significativas en el uso de radiografías para la bronquiolitis o crup.

En el análisis de regresión logística multivariable, las visitas al DE pediátrico se asociaron con un menor uso de radiografías para las 3 condiciones, lo que fue estadísticamente significativo para asma (OR: 0,44: IC del 95%: 0,29-0,68), bronquiolitis (OR: 0,37; IC del 95%: 0,23 a 0,59), y crup (OR: 0.34; IC95%: 0,17-0,68). Los hospitales de propiedad se asociaron con un mayor uso en la bronquiolitis sola (OR: 1,91; IC 95%:1,03-3,54).

Los aumentos regionales en el uso se observaron en todas las condiciones en el Medio Oeste (OR: 1,57 [IC 95%: 1,12 a 2,22] para el asma; OR: 2,15 [IC 95%: 1,17 a 3,95] para la bronquiolitis; y OR: 1,80 [IC 95%: 1,1 a 3,24 ] para el crup) y en el Sur (OR: 2,27 [IC 95%: 1,52 a 3,38] para el asma; OR: 1,92 [IC 95%: 1,06 a 3,47] para la bronquiolitis, y OR: 3,14 [IC 95%: 1,81 a 5,46] para el crup). El Oeste se asoció con un incremento estadísticamente significativo para el asma y la bronquiolitis, pero no para el crup. No hubo asociaciones estadísticamente significativas con el área metropolitana para cualquiera de las 3 condiciones.

El estado del seguro auto pago se asoció con una disminución en el uso de las radiografías para el asma (OR: 0,58; IC 95%: 0,36 a 0,93) y un incremento en el uso para la bronquiolitis (OR: 2,18; IC 95%: 1,02 a 4,67). Los varones (OR: 1,60; IC 95%: 1,09 a 2,33) y los niños hispanos (OR: 1,99; IC 95%: 1,19 a 3,32) aumentaron el uso de radiografías para el crup.

Discusión

Los autores encontraron que la tasa de uso de radiografías en el DE en niños con asma moderada a severa aumentó significativamente de 1995 a 2009. Aunque un OR anual de 1,07 parece ser pequeño, cuando se combinan durante el período de estudio se produce un aumento mucho mayor de 2,4 veces en las probabilidades de utilizar radiografías.

 

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