Un trastorno que también se presenta en la adultez | 13 ENE 14

Trastorno de déficit de atención e hiperactividad en adultos

En el 40-60% de los niños con trastorno de déficit de atención e hiperactividad en adultos (ADHD), este persiste en la edad adulta.
Autor/a: Dres. Nora D. Volkow, James M. Swanson N Engl J Med 2013;369:1935-44.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 

Presentación de un caso

Una profesora de escuela secundaria de 31 años consultó al médico por problemas para mantenerse al día con sus tareas y responsabilidades de trabajo. Sus principales síntomas fueron la distracción y la imposibilidad de mantener la concentración. La paciente relató que sueña despierta con múltiples pensamientos al mismo tiempo, no puede terminar sus tareas a tiempo, olvida frecuentemente hacer las tareas laborales, y es incapaz de permanecer quieta durante las actividades solitarias (por ej., ver una película y leer un libro). Sus amigos la describen como excesivamente habladora, desorganizada, impaciente e imprudente. Desde la infancia, sus maestros notaron que era desatenta y descuidada y muchas veces no cumplía con su tarea. Era capaz de hacerlo razonablemente bien en la escuela a pesar de sus síntomas, pero más recientemente, las demandas de su trabajo la abruman, y está considerando dejar de fumar. ¿Qué le aconsejaría?

 

Problema clínico

ADHD en la infancia y la adultez

De acuerdo con la V edición del Manual de diagnóstico y estadística de los trastornos mentales (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders [DSM-5]), el trastorno de déficit de atención-hiperactividad (attention deficit–hyperactivity disorder [ADHD]) se caracteriza por impulsividad, distracción e hiperactividad que aparecen en la infancia. El ADHD inicialmente fue considerado un trastorno que solo se presentaba en la infancia, mientras que el ADHD en el adulto era controvertido. Sin embargo, los estudios con seguimiento prolongado revelaron que en el 40-60% de los niños con ADHD, el trastorno persiste en la edad adulta.

La presentación del ADHD en los adultos es diferente de los niños, en parte debido a que disminuyen más los síntomas de hiperactividad que los de la falta de atención. Al mismo tiempo, el deterioro relacionado con el ADHD en la adultez se manifiesta de forme diferente que en los niños. En la transición de la niñez a la adultez, la disminución de la hiperactividad puede manifestarse como inquietud, mientras que la persistencia de la falta de atención puede manifestarse como dificultad para llevar a cabo las tareas (por ej., cumplir con las citas, cumplimiento de plazos, o centrarse en una sola tarea) y puede afectar funciones importantes en varios aspectos de la vida.

Las consecuencias del ADHD en los adultos son las dificultades laborales y financieras (por ej., cambios frecuentes, desempleo y menor situación socioeconómica), los problemas interpersonales (por ej., mala adaptación social y problemas matrimoniales), coexistiendo trastornos psiquiátricos (por ej., depresión y ansiedad). También hay mayor riesgo de abuso de sustancias, incluyendo el tabaquismo. En una muestra representativa de adultos estadounidenses de 18 a 44 años, el 5,4% de los hombres y el 3,2% de las mujeres cumplen con los criterios de ADHD. En algunas series clínicas, la relación hombre:mujer con ADHD es casi 1:1, mientras que la relación de niños a niñas con ADHD es al menos 4.1.

Factores genéticos y no genéticos
El ADHD posee un componente genético importante, hereditario, de aproximadamente 0,8, lo  que indica que los factores genéticos serían responsables de alrededor del 65% de la variancia fenotípica. Sin embargo, en el ADHD se han identificado solo uno pocos genes, principalmente en estudios de genes candidatos, y esos genes dan cuenta de solo el 3% de la variación fenotípica; los estudios de asociación del genoma no han identificado ninguna variante común adicional. Esto indica que muchas variantes comunes no identificadas con efectos pequeños, el ambiente genómico o las interacciones gen-gen, las variantes raras o un combinación de estos factores representan un papel prominente  en la causa etiológica del ADHD.

Los factores no genéticos también están asociados con el ADHD. Estudios de observación han mostrado que el riesgo de ADHD es doble o triple entre los hijos de madres que fumaron durante el embarazo y entre las personas que han estado expuestas al plomo en la niñez. Las personas con obesidad o diabetes y aquellos cuyas madres tuvieron esas enfermedades durante el embarazo también han mostrado mayor riesgo de ADHD. No se sabe si estas asociaciones so  n causales.

Factores neurobiológicos
Los estudios por imágenes del cerebro en personas con ADHD han identificado una disfunción de las vías dopaminérgicas que intervienen en la atención, la función ejecutiva y la motivación y recompensa, como así la disfunción en las vías noradrenérgicas, en particular aquellas que inervan la corteza prefrontal, que es la región central para las funciones ejecutivas. Por otra parte, los medicamentos estimulantes, que son los tratamientos más efectivos para el ADHD, favorecen la señalización dopaminérgica y noradrenérgica; lo que esto brinda soporte a la intervención de esos neurotransmisores en los procesos patológicos del ADHD.

Estrategias y evidencia

Diagnóstico
El DMS de la American Psychiatric Association Brinda normas para el diagnóstico del ADHD. La edición actual (DSM-5), aprobada en diciembre de 2012, reemplaza a la cuarta edición. Lo nuevo del DSM-5 es la inclusión de ejemplos específicos de las manifestaciones del ADHD en los adultos. Este cambio está basado en el reconocimiento de la naturaleza crónica del ADHD y sus variadas manifestaciones a lo largo de toda la vida.

El diagnóstico DSM-5 en los adultos está basado en la presencia al menos 5 de 9 síntomas en cada uno de los dos dominios siguientes—la falta de atención y la hiperactividad e impulsividad. La enumeración previa de estos tres “subtipos” (ADHD caracterizado por la predominancia de síntomas de falta de atención, ADHD caracterizado por síntomas de hiperactividad e impulsividad y ADHD caracterizado por ambos tipos de síntomas) fueron eliminados del DSM-5, y en cambio se centra en “la presentación en el momento de la evaluación”.

Este cambio refleja el desarrollo de la inestabilidad de los síntomas del ADHD. La definición de la edad para el comienzo de los síntomas de ADHD se cambió, ya que antes era inferior a 7 años, y ahora quedó establecida como inferior a los 12 años. Para los adultos que en la infancia no recibieron el diagnóstico de ADHD, este criterio requiere un informe retrospectivo de ADHD infantil, el cual puede adolecer de imprecisión. 

El informe de los síntomas actuales dado por el paciente adulto también puede ser problemático, ya que es menos predictivo que los reportes de un tercero sobre los problemas laborales (por ej., despidos, falta de promoción en el trabajo), vida doméstica (por ej., relaciones tensas con su cónyuge e hijos o divorcio) y actividades sociales (por ej., ruptura de la relación con amigos). Por lo tanto, el DSM-5 recomienda obtener información de un amigo o familiar con un conocimiento prolongado de la persona.

El diagnóstico de ADHD del adulto se ve complicado por la coexistencia común de trastornos psiquiátricos, más frecuentemente con trastornos por el uso de drogas ilegales, trastorno de ansiedad generalizado y trastornos del humor. Algunos trastornos psiquiátricos, como la depresión y el trastorno bipolar, y algunas enfermedades médicas, como la enfermedad tiroidea y los trastornos del sueño, pueden enmascarar los síntomas de ADHD, pero esos diagnósticos pueden descartarse confirmando que los síntomas estuvieron  presentes durante la niñez, excepto en los casos en los cuales esos trastornos podrían haber pasado desapercibidos.

La evaluación en los adultos es más complicada porque algunas personas fingen “comportamientos similares” a los del ADHD para obtener medicamentos estimulantes, con el fin de ser usados fuera de la indicación médica, y debido a que esos comportamientos pueden estar presentes en los adultos sin una condición patológica.

Tratamiento

Farmacoterapia
Estudios aleatorizados y controlados, de agentes farmacoterapéuticos en adultos con ADHD han mostrado efectos positivos a corto plazo, incluyendo la reducción sintomática y la mejoría del funcionamiento diario. Sin embargo, la evidencia de efectos positivos a largo plazo es limitada y proviene mayormente de estudios de observación que muestran algunos beneficios en el funcionamiento, la autoestima y el desempeño laboral.

Un estudio basado en un registro sueco (que incluyó a personas hospitalizadas) mostró riesgos reducidos en el comportamiento criminal entre las personas con ADHD que estaban recibiendo tratamiento del trastorno comparados con aquellos no tratados. Aunque el consenso es que el tratamiento debe ser continuado, son pocos los estudios aleatorizados que han evaluado la eficacia y la seguridad de los medicamentos aprobados por la FDA para el tratamiento prolongado de esta enfermedad (≥6 meses) en los adultos. La evaluación del beneficio es complicada por la poca adherencia al  tratamiento, el abandono del tratamiento por la coexistencia de enfermedades psiquiátricas.

Una estrategia recomendada es suspender temporariamente la medicación luego de 1 o 2 años de tratamiento, para determinar si los beneficios se pierden; si es así, la medicación todavía es útil.

Medicamentos estimulantes
Los estimulantes (anfetamina y metilfenidato) son los fármacos más efectivos para el tratamiento del ADHD del adulto. Inicialmente, para mantener la eficacia, las formulaciones de liberación inmediata requerían múltiples tomas diarias (hasta 4 tomas). Los síntomas disminuyen enseguida de iniciado el tratamiento, pero reaparecen 3-4 horas después, en cuanto la medicación comienza a metabolizarse (la vida media del metilfenidinato es de 2-3 horas, y la vida media de la anfetamina es de 4-6 horas).

 

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