Guía suplementaria para la práctica clínica | 25 NOV 13

Manejo de la parálisis de Bell

Esta guía proporciona un marco basado en la evidencia para la toma de decisiones.
Autor/a: Dres. Reginald Baugh, Gregory Basura, Lisa Ishii, Seth R. Schwartz, Caitlin Murray Drumheller; Rebecca Burkholder y Col. AAO-HNS Bulletin. November 2013
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 

Introducción

La parálisis de Bell (PB) es la mononeuropatía aguda (afectación de un solo nervio) más común, y el diagnóstico más comúnmente asociado con la paresia o la parálisis del nervio facial. La PB del nervio facial es una paresia (debilidad) o parálisis unilateral rápida (pérdida completa del movimiento) de causa desconocida. La condición causa la imposibilidad parcial o total de mover voluntariamente los músculos de la cara del lado afectado.

Aunque generalmente es autolimitada, la paresia/parálisis facial que ocurre en la PB provoca una incompetencia oral temporal significativa y la imposibilidad de cerrar el párpado, lo que a su vez da lugar a una posible lesión ocular. También se presentan otros trastornos a largo plazo que pueden ser devastadores para el paciente. En general, los tratamientos están diseñados para mejorar la función facial y facilitar la recuperación.

Las opciones terapéuticas son el tratamiento médico (esteroides y antivirales, solos y combinados), la descompresión quirúrgica y las terapias alternativas como la acupuntura, aunque hay controversias al respecto. Por otra parte, hay numerosas pruebas para evaluar a los pacientes. En la PB, el beneficio de muchas de ellas es cuestionable, incluidas las pruebas de laboratorio, los estudios de diagnóstico por imágenes y los electrodiagnósticos.

Asimismo, si bien los pacientes con PB consultan en un principio por paresia/parálisis facial, no todos los pacientes con paresia/parálisis facial tienen PB. Preocupa el hecho que los pacientes con otras etiologías subyacentes o puedan ser erróneamente diagnosticados o que se produzca un retraso innecesario en el diagnóstico. Todas estas preocupaciones sobre la calidad brinda la oportunidad de mejorar el diagnóstico y el manejo de los pacientes con PB.
 
Al evaluar un paciente con paresia/parálisis facial en busca de la PB, se debe considerar lo siguiente:

  • La PB es de aparición rápida (<72 horas).
  • La PB se diagnostica por exclusión de otras causas de debilidad facial.
  • La PB bilateral es rara.
  • En la actualidad se desconoce la causa de la PB.
  • Otras afecciones pueden causar parálisis facial, incluyendo los accidentes cerebrovasculares, los tumores cerebrales, de la glándula parótida o de la fosa infratemporal, el cáncer con compromiso del nervio facial y, las enfermedades sistémicas e infecciosas, como el herpes zóster, la sarcoidosis y la enfermedad de Lyme.
  • La PB es generalmente autolimitada.
  • La PB puede ocurrir en hombres, mujeres y niños, pero es más común entre los 15 y los 45 años, los diabéticos, los pacientes con enfermedades respiratorias de la vía aérea superior, inmunocomprometidos o, durante el embarazo.

El grupo encargado de confeccionar la guía estuvo de acuerdo en que el diagnóstico de PB es de exclusión. Sin demasiada base en la literatura, ya que no hay datos, este grupo aceptó el término “agudo” y “de comienzo rápido” para definir a la aparición de la paresia/parálisis que alcanza su gravedad máxima dentro de las primeras 72 horas desde su comienzo.

Esta guía no se ocupa de otras parálisis y se define a la PB como una paresia o parálisis unilateral aguda del nervio facial que comenzó menos de 72 horas antes, sin una causa identificable. La American Academy of Otolaryngology—Head and Neck Surgery Foundation (AAOHNSF) publicó esta guía práctica clínica como un suplemento de la Otolaryngology–Head and Neck Surgery. En esta quía se utiliza la escala de clasificación de la parálisis del nervio facial de House-Brackmann (grados: normal, disfunción leve, disfunción moderada, disfunción moderadamente grave, disfunción grave, parálisis total).

Si bien se sospecha una etiología viral, no se conoce con certeza cuál es la causa de la PB, la cual es el resultado de la inflamación o edema del nervio facial. Como este nervio pasa por un canal estrecho dentro del hueso temporal, se produce la compresión transitoria o definitiva del nervio. El nervio facial lleva los impulsos nerviosos a los músculos de la cara, y también a las glándulas lagrimales, salivales, el músculo estapedio, las fibras gustativas de la parte anterior de la lengua y las fibras sensoriales generales de la membrana timpánica. En consecuencia, los pacientes con PB pueden experimentar sequedad de los ojos o de la boca, alteración o pérdida del gusto, hiperacusia y flaccidez del párpado o del ángulo de la boca. El dolor ipsilateral alrededor del oído o la cara no es un síntoma de presentación frecuente.

Se han utilizado numerosas pruebas de diagnóstico para evaluar a los pacientes con paresia/parálisis facial aguda e identificar la etiología, o para pronosticar los resultados a largo plazo, muchas de las cuales fueron utilizadas para el desarrollo de esta guía:

  • Imágenes—tomografía computarizada (TC), resonancia magnética (RM): para identificar el potencial de infección, tumor, fracturas u otras causas posibles de la afectación del nervio facial.
  • Pruebas electrodiagnósticas: para evaluar el nivel de lesión del nervio facial, mediante su estimulación.
  • Estudios serológicos: para detectar las causas infecciosas.
  • Audiometría: para determinar si hay afectación del nervio coclear o del oído interno.
  • Prueba vestibular: para determinar si está involucrado el nervio vestibular.
  • Pruebas del lagrimeo de Schirrmer: para medir la capacidad de los ojos para producir lágrimas.

En un plazo de 2-3 semanas después de la aparición de los síntomas, la mayoría de los pacientes con manifestaciones de PB muestran cierta recuperación sin intervención y se recuperan completamente en 3-4 meses.

Por otra parte,  incluso sin tratamiento, casi el 70% de los pacientes con PB completa y casi el 94% de los pacientes con parálisis incompleta facial se recuperan completamente al cabo de 6 meses. En consecuencia, el 30% de los  pacientes no alcanza la recuperación completa.

Dado el efecto dramático de la parálisis facial en el aspecto, la calidad de vida y el bienestar psicológico del paciente, a menudo el tratamiento se inicia con la intención de disminuir la probabilidad de recuperación incompleta. Los corticosteroides y los antivirales son las terapias médicas más utilizadas, cuyo beneficio ha sido evaluado en nuevos estudios. En cuanto a la descompresión quirúrgica del nervio facial, todavía continúa la controversia.

Se producen muchas secuelas de la PB, tanto a corto como a largo plazo, incluyendo la imposibilidad de cerrar el ojo, la sequedad y ulceración de la córnea, y la pérdida de la visión. Estas consecuencias pueden prevenirse con el cuidado apropiado de los ojos, con resultados favorables. A largo plazo, la desfiguración de la cara debido a la recuperación incompleta del nervio facial puede tener efectos devastadores en el bienestar psicológico y la calidad de vida del paciente.

Con la movilidad facial disminuida y la marcada asimetría facial, los pacientes pueden ver alteradas las relaciones interpersonales y experimentar un profundo malestar social, depresión y un profundo aislamiento. Para eliminar los espasmos y las sincinesias faciales, existen procedimientos de rehabilitación para normalizar el aspecto facial, como las pesas o los resortes en los párpados, las transferencias musculares, las sustituciones nerviosas, las eslingas faciales estáticas y dinámicas y las inyecciones de toxina botulínica. Sin embargo, esta guía se centra más en el tratamiento de la PB aguda y no aborda estas intervenciones con detalle.

Enunciación de las acciones fundamentales

Enunciado 1: Historia clínica y examen físico del paciente
Los médicos deben evaluar al paciente a través de la historia clínica y la semiología para excluir las causas identificables de paresia/parálisis facial en los pacientes con una paresia/parálisis facial unilateral de comienzo agudo. (Recomendación fuerte)
Perfil de la acción

  • Evidencia de calidad agregada: Grado C
  • Nivel de confianza en la evidencia: elevado
  • Beneficio: identificación de otras causas de paresia/parálisis facial, permitiendo un gnóstico preciso; evitación de pruebas y tratamientos innecesarios; identificación de pacientes en los que están indicadas otras pruebas o tratamientos; oportunidad para que el paciente reciba un adecuado asesoramiento
  • Riesgos, daños, costos: ninguno
  • Evaluación beneficio-daño: preponderancia del beneficio sobre el daño:
  • Juicio de valor: El grupo de trabajo consideró que no se puede hacer la evaluación de los pacientes sin una historia y examen físico, y que no sería posible encontrar pruebas más sólidas, ya que los estudios para excluir estos pasos no pueden ser éticamente realizados. Otras causas de paresia/parálisis facial pueden quedar sin dg; la historia clínica y el examen físico ayudarán a desconocer el diagnóstico o evitar su retraso.
  • Imprecisión intencional : ninguna
  • Papel de las preferencias del paciente : ninguno
  • Excepciones: ninguna
  • Nivel de políticas: Recomendación fuerte
  • Diferencias de opinión : ninguna

Enunciado 2. Pruebas de laboratorio

Los médicos no deben solicitar análisis de laboratorio de rutina a los pacientes con PB de reciente comienzo (Recomendación en contra basada en estudios de observación y la opinión de expertos, con preponderancia del beneficio sobre el daño).

Perfil de la acción

  • Evidencia de calidad agregada: Grado C
  • Nivel de confianza en la evidencia: elevado
  • Beneficio: evitación de las pruebas y/o tratamientos innecesarios, de los positivos falsos, ahorro de costos.
  • Riesgos, daños, costos: posibles pérdidas de diagnósticos
  • Evaluación beneficio:daño: preponderancia del beneficio
  • Juicio de valor: aunque el grupo de trabajo sostiene que hay circunstancias para solicitar pruebas específicas, como la enfermedad de Lyme, éste diagnóstico se puede hacer mediante la historia clínica
  • Imprecisión intencional: se usó el término “rutina” para especificar que en ciertos casos pueden estar indicados los exámenes de laboratorio
  • Papel de las preferencias del paciente: escaso; es una oportunidad para la educación del paciente
  • Excepciones: ninguna
  • Nivel de política: recomendación (en contra)
  • Diferencias de opinión: ninguna

Enunciado  3. Diagnóstico por imágenes

Los médicos no deben realizar estudios por imágenes de rutina para los pacientes con PB de reciente comienzo. Recomendación (en cntra) basada en estudios de observación con preponderancia de beneficio sobre el daño.

Perfil de la acción

  • Evidencia de calidad agregada: grado C
  • Nivel de confianza en la evidencia: elevado
  • Beneficio: evitación de radiación innecesaria, hallazgos incidentales, reacciones al contraste, positivos falsos, gastos innecesarios.
  • Riesgos, daños, costos. Riesgo de ignorar otras causas de paresia/parálisis facial
  • Evaluación del beneficio-daño: Preponderancia del beneficio
  • Juicio de valor: ninguno
  • Imprecisión intencional: la palabra “rutina” se utilizó para indicar que puede haber hallazgos clínicos que podrían requerir un estudio por imágenes
  • Papel de las preferencias del paciente: ninguno poco pero es una oportunidad para la educación del paciente
  • Excepciones: ninguna
  • Nivel de políticas: recomendación (en contra)
  • Diferencias de opinión: ninguna

Enunciado 4. Esteroides orales:

Los médicos deben prescribir esteroides orales dentro de las 72 horas del comienzo de los síntomas de PB en pacientes ≥16 años. Recomendación fuerte basada en estudios controlados aleatorizados de alta calidad con preponderancia de beneficio sobre el daño.

Perfil de la acción

  • Evidencia de calidad agregada: Grado C
  • Nivel de confianza en la evidencia: elevado
    • Beneficio: mejoría de la función del nervio facial, recuperación más rápida
  • Riesgos, daños, costos: efectos colaterales de los esteroides, costo del tratamiento
  •  Evaluación del beneficio-daño: preponderancia de beneficio
  • Juicio de valor: ninguno
  • Imprecisión intencional: ninguna
  • Papel de las preferencias del paciente: escaso
  • Excepciones: diabetes, obesidad mórbida, intolerancia previa a los esteroides, trastornos psiquiátricos. Las embarazadas deben ser tratadas considerando sus condiciones individuales.
  • Nivel de política: recomendación fuerte
  • Diferencias de opinión: ninguna
 

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