Pronóstico neurológico tras la parada cardiaca tratada con hipotermia

Introducción

En 2002 se publicaron 2 ensayos clínicos que comparaban la inducción de una hipotermia moderada en los cuidados post-resucitación tras la fibrilación ventricular (FV) frente a tratamiento convencional [1, 2]. En ellos se demostró una mejoría del pronóstico vital y neurológico. Desde entonces, esta práctica es recomendada por el ILCOR tras la FV, y su uso en otros ritmos de parada cardiaca es aceptado, aunque el nivel de evidencia es menor y los resultados parecen ser más pobres [3]. La experiencia acumulada en la era de la hipotermia ha modificado algunas consideraciones neurológicas de esta entidad.

Resumen

Se trata de un meta-análisis sobre los estudios que evalúan la sensibilidad y tasa de falsos positivos de varios criterios clásicos de mal pronóstico neurológico en los pacientes sometidos a hipotermia terapéutica (ausencia de respuesta pupilar, ausencia de respuesta corneal, ausencia de respuesta motora y ausencia de respuesta cortical en los potenciales evocados somatosensoriales, todo ello a las 72 horas).

Se incluyen 1.153 pacientes de 10 estudios. En 492 pacientes se comunica el valor de los potenciales evocados, que tiene una tasa de falsos positivos (TFP) de 0,007 (IC 95% 0,001-0,047). La respuesta motora es evaluada en 811 pacientes, y se observa que una puntuación motora en la escala de Glasgow < 3 tiene una TFP de 0,21 (IC 95% 0,08-0,43).

La ausencia de reflejo corneal tiene una TFP de 0,02 (IC 95% 0,002-0,13). La ausencia bilateral de reflejo fotomotor tiene una TFP de 0,004 (IC 95% 0,001-0,03). Se concluye que en los pacientes sometidos a hipotermia terapéutica, la ausencia de respuesta motora o de reflejos corneales a las 72 horas no son criterios fiables para sentar un mal pronóstico neurológico (estado vegetativo o discapacidad grave).

Comentario

En los últimos 10 años se ha observado que los criterios de Levy [4] podrían no ser apropiados en los pacientes sometidos a hipotermia, especialmente por el momento en que se evalúan [5].

Las guías de la American Heart Association recomiendan diferir la decisión clínica hasta 72 horas después de restaurada la normotermia [6]; las guías europeas advierten también en este sentido [3] y algunos expertos recomiendan periodos más prolongados.

Este meta-análisis de un grupo heterogéneo de estudios y pacientes apoya esta actitud, especialmente en lo relativo al examen clínico, si bien quizá ello no deba distraer de una visión integral del paciente, en una época en que el desarrollo de los servicios de emergencia ha generado una mayor afluencia de una población muy heterogénea de pacientes reanimados a las UCI, con ritmos de parada, edades y morbilidades distintas de las de los pacientes incluidos en los ensayos clínicos y estudios publicados.