¿Cómo se lo digo? | 06 NOV 13

Cómo revelar al paciente los errores cometidos por otros médicos

La divulgación a los pacientes de los errores dañinos de los colegas, un problema difícil de afrontar.
Autor/a: Dres. Thomas H. Gallagher, Michelle M. Mello, Wendy Levinson, Matthew K. Wynia, Ajit K. Sachdeva, Lois Snyder Sulmasy, col N Engl J Med 369:18. Oct 31, 2013
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Recomendaciones para médicos e instituciones que amplían las guías existentes sobre la divulgación a los pacientes de los errores dañinos de los colegas.

Usted es un joven neurólogo que atiende en un pequeño hospital donde interna una mujer de 55 años con hipertensión y diabetes mellitus tipo 2 que ha sufrido un accidente cerebrovascular embólico en su domicilio. Al revisar su historia clínica halla dos ECG realizados previamente en atención primaria con signos de fibrilación auricular. La paciente sufría palpitaciones. Su médico, un internista, interpreta ambos ECG como normales y atribuye las palpitaciones a un " probable prolapso de la válvula mitral y ansiedad." En el momento de su internación la paciente tiene ritmo sinusal normal. Usted le manifiesta al internista su preocupación por los ECG y le expresa su diagnóstico de fibrilación auricular. Cortésmente, su colega le expresa su desacuerdo alegando que usted se confunde por los artificios generados por el electrocardiógrafo. Sin embargo, cuando usted hacer revisar los ECG por dos cardiólogos, ambos inmediatamente le dicen "fibrilación auricular." El internista solicita transferir a la paciente a su servicio.


Aunque se ha llegado a un consenso con respecto al deber ético de informar abiertamente a los pacientes que han sido afectados por errores médicos, los profesionales se sienten apremiados por cumplir con esta responsabilidad. Un desafío particular es que aunque la literatura asume que el informe médico también está teñido de errores, la atención de la salud hoy en día está en manos de grupos médicos complejos que trabajan en distintos contextos de la atención de la salud.

Por otra parte, los expertos en seguridad del paciente destacan el papel que las fallas del sistema representan en los eventos adversos. Por lo tanto, muchas de las decisiones acerca de discutir los errores con los pacientes abarcan situaciones en las que los principales responsables del error fueron otros médicos.

Enfrentarse al aparente error de un colega plantea preguntas difíciles acerca de si él ha cometido un error, cómo surgió el error, cuáles son los profesionales que cargan con la responsabilidad, y cómo hablar con el paciente sobre lo sucedido.

Las guías existentes subrayan la importancia general de los errores que describen pero, con excepción del estudio de casos del American College of Physicians Ethics and Human Rights Committee (Comité de la  Universidad Americana de Ética Médica y Derechos Humanos), orientan poco acerca de cómo revelar los errores ajenos; esta falta de orientación aumenta la incertidumbre de los médicos acerca de cómo conducirse. En consecuencia, los pacientes pueden recibir poca información sobre estos hechos, y se pueden perder oportunidades para generar confianza, obtener una enseñanza de los errores y evitar los litigios.

Los autores relatan que se reunió un grupo de trabajo de expertos en seguridad del paciente, en seguros de mala praxis médica y litigios, divulgación de errores, comunicación médico-paciente, profesionalidad, bioética y políticas sanitarias. Después de la reunión, un subgrupo de los asistentes trabajó para precisar estos conceptos y elaborar este manuscrito.

Desafíos, cuando no es "mi error"

Existe una resistencia natural al riesgo de adquirir una mala reputación entre los colegas

Las razones para revelar errores perjudiciales para los pacientes son convincentes y están bien descritas. Sin embargo, existen varios obstáculos, entre ellos, la vergüenza, la falta de confianza en la habilidad personal para dar a conocer el error y los mensajes mixtos de las instituciones y las aseguradoras de mala praxis, los que hacen que la información del error al paciente se convierta en un problema. Las dificultades se ven intensificadas por varios aspectos distintivos de revelar los errores perjudiciales que cometieron otros colegas.

Uno de los retos consiste en determinar lo que sucedió cuando el médico de referencia no estuvo directamente involucrado en el evento en cuestión. Dicho colega puede tener poco conocimiento de primera mano sobre el suceso, y en la historia clínica puede faltar información de importancia. Más allá de esto, los errores potenciales existen en un amplio espectro y surgen de pensar “no es lo que yo habría hecho” pero están dentro del estándar de atención para evitar los errores que podrían incluso indicar un problema de competencia o pericia profesional.

Una solución posible para esta falta de información es, si se trató de un error peligroso, hablar con el o los colegas involucrados acerca de lo sucedido y, en todo caso, convenir cuál es la información que se ofrecerá al paciente. Sin embargo, en la práctica, el temor acerca de cómo va a reaccionar el colega, junto a las normas  culturales establecidas acerca de la lealtad, la solidaridad y los “chismes” pueden desalentar esas conversaciones.

Existe una resistencia natural al riesgo de adquirir una mala reputación entre los colegas, de que se alteren las relaciones con los equipos de salud o que se perjudique a la  institución. Las diferencias de poder, incluidas las relacionadas con la antigüedad, el sexo y la raza, las relaciones anteriores con los colegas, las diferencias culturales interprofesionales y otras y, en algunos casos, la dependencia de los colegas de referencia originan dinámicas interpersonales complicadas.

Otras barreras son la falta de tiempo y organizar la coordinación de las reuniones con los otros médicos para plantear las inquietudes acerca de un error potencial, sin iniciar una  conversación directa. Aunque este enfoque puede evitar conductas inconvenientes y mantener una apariencia corporativa, podría decirse que transgrede aun más las normas de lealtad que una conversación directa, ya que puede generar pruebas para una demanda por mala praxis sin permitir que el colega disipe las ideas equivocadas.

Aunque las instituciones de atención médica podrían ayudar a determinar lo que pasó y planificar la información, algunos médicos considerarán problemático recurrir a su institución. Ellos pueden temer que ese informe le origine a la institución una cascada punitiva impredecible—o, en el otro extremo del espectro, que no se tome ninguna medida.

Los médicos y las instituciones involucradas pueden tener diferentes seguros de mala praxis que pueden no estar de acuerdo acerca de cómo manejar el hecho. Por último, muchos médicos trabajan en servicios pequeños sin acceso a los recursos institucionales que puedan ayudarlos a resolver lo sucedido y a participar en la conversación para la divulgación del error.

Aun cuando los hechos que rodean a los errores peligrosos parezcan claros, puede haber otros problemas que dificultan saber qué es lo que se debe informar al paciente. Los médicos pueden tener dudas legítimas acerca de minar la confianza del paciente en el colega involucrado, especialmente si se encuentra en atención continuada con él. 

El aspecto judicial

También está la preocupación de desencadenar un litigio. Aunque algunos profesionales pueden estar dispuestos a someter a un colega a una conversación difícil con un paciente o familiar enojado, pocos encontrarán que no es fácil exponerlos a una potencial demanda por mala praxis. La mayoría de los estados protegen del litigio a ciertos aspectos de las conversaciones de divulgación, pero esta protección es incompleta y no alcanzaría para proteger a un tercero no relacionado con la divulgación. Y aunque las investigaciones indican que la buena comunicación sobre los efectos adversos puede reducir las demandas, faltan datos de estudios que indiquen cómo revelar los errores de los demás mientras se minimiza el riesgo de que el paciente inicie una demanda.

¿Cuál es el camino a seguir?

El enfoque para la comunicación a los pacientes los errores de otros médicos debe estar determinado por la investigación de cómo ha surgido el problema;  las preferencias del paciente, los médicos y las instituciones en cuanto al manejo de tales situaciones y los resultados de los datos en cuanto a las estrategias para dar a conocer el error identificado. Los siguientes principios deben ser perfeccionados a medida que se van acumulando datos y experiencia.

Prioridad para los pacientes y sus familias

Aunque en la situación de que otro médico haya podido cometer un error, la preocupación acerca de no dañar la relación con el colega es muy grande, es de suma importancia considerar el derecho del paciente a la información honesta sobre lo que le sucedió, impartida delicadamente.

En pocas palabras, cuando se requiere divulgar un error en forma ética, el hecho de que es difícil no debe interponerse en el camino. Los pacientes y los familiares no deben ser los encargados de investigar en busca de información sobre los problemas en su cuidado.

También se debe reconocer que luego de un error grave muchas familias necesitarán ayuda financiera y tendrán dificultades para acceder a una compensación monetaria. Los médicos, con razón, perciben que el sistema de responsabilidad médica actual es defectuoso y es comprensible que se preocupen por la posibilidad de no ser tratados de manera justa ante una demanda. Pero estas preocupaciones no deben impedir que los médicos sean sinceros con los pacientes, pues se espera que coloquen a las necesidades de los pacientes por encima de las de suyas.

Explorar, no ignorar

 

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