Entrevista al Dr. Xavier Soler Abel (Barcelona, España) | 05 NOV 13

Qué es un "Hospital sin sangre"

Los cuatro principios básicos: tratamiento de la anemia, aplicación de estrategias de conservación y recuperación de la sangre, optimización de la coagulación, implicación del paciente en la toma de decisiones.
Autor/a: IntraMed Fuente: IntraMed 

El Dr. Xavier Soler Abel, un experto en medicina transfusional y cuidados críticos, en una entrevista exclusiva para IntraMed. Qué es y cómo implementar un "Hospital sin sangre", sus fundamentos y ventajas operativas y clínicas.

¿Por qué resulta de interés sanitario reducir la cantidad de transfusiones de sangre y hemoderivados?

La aplicación del concepto de Patient Blood Management es de interés sanitario por razones clínicas, de recursos y farmacoeconómicas. Clínicas porque existe ya una dilatada bibliografía que demuestra que el uso de hemoderivados se asocia de forma independiente con cualquier otro factor de riesgo con un aumento de la infección intrahospitalaria, con una mayor incidencia de trombosis venosa, con un aumento de la mortalidad a corto y medio plazo y con un aumento en la recidiva tumoral y en la aparición de metástasis.

Como recursos hay que tener en cuenta que la sangre es un bien escaso, que no puede fabricarse, que en la sociedad occidental la población envejece, especialmente la población ingresada en centros hospitalarios, con lo que aumenta la demanda de hemoderivados y que, por otra parte, disminuye el número de población en edad de ser donante. Endémicamente los bancos de sangre de todo el mundo desarrollado se encuentran en situación de precariedad de stocks, con fases episódicas de escasez de recursos.

Desde el punto de vista farmacoeconómico hay que tener en cuenta que los hemoderivados son productos de un coste económico elevado, que no ha hecho sino aumentar en los últimos 25 años, en aras de una máxima garantía sanitaria, por lo que las estrategias de tratamiento de la anemia, utilizando Fe ev + EPO, o las estrategias de recuperación de sangre intraoperatoria, probablemente sean más económicas que el uso de hemoderivados con una estrategia liberal.

¿Qué es un "hospital sin sangre"?

Un "Hospital sin sangre" es aquel en el cual se aplican los principios del Patient Blood Management, que se asientan sobre 4 pilares:

  1. Tratamiento de la anemia
     
  2. Aplicación de estrategias de conservación y recuperación de la sangre.
     
  3. Optimización de la coagulación
     
  4. Implicación del paciente en la toma de decisiones.

Esto quiere decir que, a través de una tarea multidisciplinaria, en la que participan internistas, hematólogos, anestesiólogos, cirujanos e intensivistas, junto con la colaboración de TODOS los estamentos del hospital  se establecen (y se cumplen) protocolos que optimizan la Hemoglobina preoperatoria del paciente para que tolere la pérdida hemática esperada en la intervención, se aplican aquellas medidas intraoperatorias que reduzcan la transfusión de sangre autóloga mediante la donación preoperatoria, la hemodilución aguda normovolémica, la recuperación intraoperatoria, la utilización de técnicas quirúrgicas mínimamente agresivas, la normotermia intraoperatoria, el manejo adecuado de volúmenes durante el acto operatorio.

Asimismo deben establecerse (y cumplirse) guías transfusionales adecuadas a la medicina basada en la evidencia, incorporando el uso de factores de coagulación y fibrinógeno,  con dinteles transfusionales restrictivos y reforzando el concepto de que antes de transfundir hay que valorar adecuadamente la situación clínica del paciente, no solo la cifra de Hb.

¿De qué manera puede implementarse con medidas clínicas concretas?

En gran parte la respuesta anterior ya lo explica pero hay que reforzar el mensaje de que:

  • Ningún paciente debe entrar a quirófano, para una intervención programada, con una cifra de Hb que no le permita afrontar el sangrado  quirúrgico esperado sin requerir transfusión de sangre autóloga.
     
  • Debe redactarse (y aplicarse) una guía transfusional basada en una actitud restrictiva, la guía se ha de complementar con un protocolo de transfusión masiva genérico y uno adaptado a la hemorragia obstétrica masiva.
     
  • En quirófano deben aplicarse todas las medidas destinadas a reducir el sangrado y a la recuperación de la sangre del paciente en el cual se espere un sangrado intraoperatorio superior a 1500 ml.
     
  • Debe establecerse un protocolo de tratamiento de la anemia del paciente hospitalizado, en el cual el Hierro endovenoso reemplace a los concentrados de hematíes como elemento fundamental de uso.
     
  • Debe establecerse una política formativa de los facultativos del centro que elimine ese concepto tan atávico de que la anemia se trata transfundiendo y de que la transfusión es un acto anodino y sin riesgo, a través del cual restableceremos antes al paciente y le daremos más precozmente de alta.

¿Cuáles son las ventajas de la homotransfusión?

La utilización de la propia sangre del paciente elimina la mayor parte de riesgos inherentes a la transfusión, no hay elemento más compatible para cada paciente que su propia sangre, con su uso eliminamos el riesgo de reacción transfusional, eliminamos la inmunomodulación secundaria a la transfusión de sangre autóloga, eliminamos el riesgo de error transfusional y reducimos al mínimo el riesgo de sobrecarga de volumen.

La utilización de la sangre recuperada en quirófano y en las 6 primeras horas del postoperatorio inmediato ha demostrado su seguridad y eficacia , incluso en algunos tipos de cirugía oncológica utilizando filtro desleucocitador y solamente se encuentra contraindicada en la cirugía de recambio de prótesis (cadera o rodilla) infectada.

¿Es este procedimiento una solución para los pacientes con creencias religiosas que impiden el uso de sangre ajena?

Ciertamente la utilización de este tipo de técnicas da a aquellos pacientes que, por razones religiosas, muestran un rechazo a la administración de sangre autóloga una oportunidad de ser tratados con unos niveles aceptables y razonables de seguridad. El facultativo debe perder el concepto paternalista de protección del paciente y entender que el principio de autonomía del paciente debe ser respetado siempre. Debemos incorporar al paciente de forma activa  a la toma de decisiones que competen a su salud.

A pesar de esto quiero hacer constar que, el centro hospitalario que opte por una estrategia de Patient Blood Management, debe dirigir esta política a TODA la población, estableciendo una estrategia que vaya de lo general a lo particular: es decir, debemos aplicar una política de ahorro de sangre a TODOS los pacientes y, en aquellos pacientes que nos refieren un rechazo por motivos religiosos a la transfusión, debemos aplicarles las mismas medidas, manteniendo  un respeto estricto a la voluntad del paciente. Nunca debería hablarse de discriminación positiva hacia los pacientes que muestren rechazo transfusional.

 

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