Complicaciones asociadas con la gastrectomía laparoscópica en manguito para la obesidad mórbida

Introducción
La obesidad es una enfermedad común que afecta a más de 300 millones de adultos en todo el mundo [1]. Se define como un índice de masa corporal (IMC) mayor de 30. En Canadá, la prevalencia de la obesidad ha aumentado casi 3 veces en las 2 décadas pasadas [2]. Aproximadamente el 25% de la población canadiense está clasificada ahora como obesa [3].

Las opciones actuales para la cirugía bariátrica son categorizadas por varios principios. Los procedimientos puramente restrictivos incluyen el bandeo gástrico ajustable laparoscópico y la gastrectomía en manguito. El bypass gástrico en Y de Roux es una cirugía restrictiva con un abordaje menor de mala absorción. Los procedimientos principalmente de mala absorción con un componente restrictivo incluyen el swith duodenal y la derivación biliopancreática. Los procedimientos casi puramente de mala absorción incluyen el bypass yeyuno-ileal.

La gastrectomía en manguito laparoscópica (GML), también conocida como gastrectomía longitudinal o vertical, es una opción quirúrgica relativamente nueva y efectiva para el manejo de la obesidad mórbida (Fig. 1). Fue introducida inicialmente en 1990 como una alternativa a la gastrectomía distal con el procedimiento del swith duodenal, para reducir la tasa de complicaciones [4,5]. La gastrectomía en manguito fue realizada laparoscópicamente por primera vez por Ren y col., en 1999 [6]. En ese entonces, la GML era considerada como la primera etapa, en pacientes con alto riesgo, antes de la derivación biliopancreática o del bypass gástrico en Y de Roux [7]. Subsecuentemente se encontró que la GML era efectiva como un procedimiento único para el tratamiento de la obesidad mórbida [8]. Aunque la GML funciona como un procedimiento restrictivo, puede también ocasionar saciedad temprana, al remover la porción del estómago productora de ghrelina [9].

 FIGURA 1: Gastrectomía en manguito

La incidencia de la obesidad en Canadá está en aumento y más pacientes son sometidos a procedimientos bariátricos [10]. Ese crecimiento se agrava con la creciente incidencia del turismo médico, en donde los pacientes viajan al extranjero para atención quirúrgica, particularmente cirugía bariátrica [11]. Eso inevitablemente se traslada a una mayor incidencia de complicaciones asociadas con dichos procedimientos. Por lo tanto, es esencial para todos los cirujanos, incluyendo a aquellos que practican en las comunidades más pequeñas, tener en cuenta esas complicaciones potenciales y tener un conocimiento básico de cómo manejarlas y cuando pedir la guía de un cirujano bariátrico. El propósito de este artículo es echar alguna luz sobre los principios básicos en el maneo de las complicaciones después de una GML. Los autores presentan su abordaje quirúrgico para la GML y revisan las principales complicaciones agudas (dentro de las 2 semanas de la cirugía) y tardías, que pueden aparecer en lo pacientes después de la GML (Tabla 1).

• TABLA 1: Complicaciones asociadas con la gastrectomía en manguito laparoscópica (Ver tabla)

Técnica quirúrgica
El paciente es colocado en posición supina con los brazos separados. El neumoperitoneo se realiza con una técnica cerrada con la aguda de Veress colocada en el área subcostal izquierda del abdomen. Dos puertos de 10 mm so colocados en las áreas supraumbilical y medio-abdominal izquierda. Un puerto adicional de 15 mm es colocado en el medio-abdomen derecho para introducir la engrampadora. Finalmente, 2 puertos adicionaldes de 5 mm son colocados en los cuadrantes superiores izquierdo y derecho del abdomen. El lóbulo izquierdo del hígado es separado medialmente utilizado un separador de Nathanson colocado en el área subxifoidea.

El estómago es descomprimido al comienzo de la operación colocando una sonda orogástrica. El cirujano se ubica a la derecha del paciente y el primer ayudante a la izquierda. El ángulo de His es bajado francamente utilizando el disector Goldfinger (Ethicon Endo-Surgery), exponiendo el pilar izquierdo del diafragma. La disección comienza a unos 6 cm proximal al píloro desmontando el ligamento gastrocólico usando el Harmonic Scalpel (Ethicon Endo-Surgery). La disección se realiza proximalmente hacia los vasos cortos gástricos. Eso libera las fijaciones de la curvatura mayor del estómago y el fondo gástrico. El tubo orogástrico es entonces removido y reemplazo por una bujía de 50-French colocada en el estómago por el anestesiólogo y guiada laparoscópicamente hasta quedar en la curvatura menor del estómago, justo distal al píloro. Luego se usa la tri-engrampadora Endo GIA 60 mm para seccionar el estómago. Los autores utilizan inicialmente 2 cartuchos negros para seccionar el estómago distal, comenzando a 6 cm proximal al píloro. Luego, se usan 4 a 6 cartuchos púrpura de 60 mm para completar la división del remanente del estómago. La pieza es retirada de la cavidad abdominal a través del puerto de 15 mm. Luego se retira la bujía y se realiza una gastroscopía intraoperatoria con insuflación de aire y azul de metileno, para descartar cualquier filtración. Los autores rutinariamente cierran la aponeurosis del puerto de 15 mm bajo visi´n directa, antes de desinflar el abdomen. Los pacientes no reciben nada por boca después de la cirugía. En el 1º día postoperatorio, se realiza un estudio gastrointestinal con gastrografin para descartar una filtración de la línea de engrampado (Fig. 2). Seguidamente, se comienza con una dieta de líquidos claros.

FIGURA 2: Radiografía mostrando una imagen normal del estómago después de una gastrectomía en manguito laproscópica

Complicaciones agudas

Hemorragia
El riesgo de sangrado postoperatorio ha sido reportado entre el 1% y el 6% después de la GML [4,12]. El origen del sangrado puede ser intra o extraluminal. El sangrado intraluminal de la línea de engrampado se presenta generalmente con una hemorragia digestiva alta. Los síntomas comunes incluyen hematemesis o heces con melena. El diagnóstico y manejo del sangrado intraluminal sigue el algoritmo común de la hemorragia digestiva alta. El mismo incluye el establecimiento de líneas intravenosas de gran calibre para la resucitación con fluidos, administración de glóbulos rojos si es necesario, medición del débito urinario con la inserción de una sonda de Foley y una gastroscopía urgente para diagnosticar y controlar la fuente del sangrado.

El sangrado extraluminal se presenta generalmente con una caída seriada de los niveles de hemoglobina o signos de taquicardia o hipotensión. El origen común del sangrado extraluminal incluye la línea de engrampado gástrico, bazo, hígado o pared abdominal en los sitios de ingreso de los trócares. Los autores sugieren un second-look laparoscópico en todo paciente que se presenta con sangrado extraluminal con una frecuencia cardíaca sostenida mayor a 120 latidos por minuto y una caída de la hemoglobina de más de 10 g/L postoperatoriamente. La laparoscopía urgente facilita el diagnóstico y permite la evacuación de coágulos, así como el control quirúrgico de la fuente del sangrado. Muchas veces el origen real de la hemorragia no puede ser identificado, pero consideran que la evacuación del hematoma y la colocación de un drenaje aspirativo cerrado sirve frecuentemente como un complemento útil para la resucitación del paciente.

Hay comercialmente disponible una variedad de materiales de refuerzo para intentar reducir la tasa de sangrado de la línea de engrampado. Los mismos incluyen el copolímero glicólido carbonato de trimetileno (Gore Seamguard; WL, Gore and Associates), tiras de pericardio bovino (Synovis Surgical Innovations) o submucosa de intestino delgado porcino (Surgisis Biodesign, Cook Medical). Si el uso de material de refuerzo reduce la tasa de sangrado, sigue siendo controversial. En un reciente ensayo prospectivo randomizado, Dapri y col. [13], compararon la tasa de sangrado de la línea de engrampado después de la GML utilizando 3 técnicas diferentes: engrampado del estómago sin refuerzos, o refuerzo con sutura o con Gore Seamguard. Esos investigadores observaron una tasa significativamente más baja de sangrado con el uso del material de refuerzo. No hubo diferencia en la incidencia de filtración. No obstante, Albanopoulos y col. [14], no observaron una diferencia significativa en su tasa de sangrado postoperatorio entre los pacientes con sutura de la línea de engrampado o con refuerzo Gore Seamguard, después de la GML. Estos investigadores tuvieron tasas de compliación de 6% y 0% (sangrado y filtración) en las ramas con sutura y Seamguard, respectivamente, pero ello no alcanzó significación. Por lo tanto, en la institución en donde se desempeñan los autores del presente trabajo, no utilizan rutinariamente ningún material de refuerzo para la GML.

Filtración de la línea de engrampado
La filtración gástrica es una de las complicaciones más series y temidas de la GML (Fig. 3). Ocurre en hasta el 5% de los pacientes después de la GML [8,12]. Existen varias clasificaciones basadas en los hallazgos radiológicos y el momento del diagnóstico [15]. Basado en el examen contrastad del tracto gastrointestinal superior, la filtración gástrica puede ser clasificada en 2 tipos. Una de tipo I o filtración subclínica, es controlada, ya sea mediante un drenaje quirúrgico o a través de un tracto fistuloso dentro de la cavidad abdominal o torácica. Una de tipo II o filtración clínica, es una filtración diseminada con difusión del contraste dentro dela cavidad abdominal o torácica [16]. Basado en el momento del diagnóstico, las filtraciones gástricas son clasificadas como tempranas o tardías. Una filtración temprana es generalmente diagnosticada dentro de los primeros 3 días después de la cirugía, mientras que una filtración tardía es usualmente diagnosticada más de 8 días después de la cirugía [17].