Suplementos de calcio y prevención de fracturas | 11 NOV 13

Beneficios para la salud ósea y desventajas del consumo excesivo de calcio

Evidencia actual sobre la relación entre el consumo de calcio y el riesgo de fracturas, y la seguridad de los suplementos de calcio.
Autor/a: Dres. Douglas C. Bauer N Engl J Med 2013;369:1537-43.
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 

 

Presentación de un caso

Una mujer sana de 62 años consulta a su médico para una revisación de rutina. No tiene antecedentes de fracturas pero desea saber si tiene osteoporosis porque su madre tuvo una fractura de cadera a los 72 años. Hace ejercicios en forma regular y desde su menopausia, a los 54 años, toma 1.000 mg de carbonado de calcio de venta libre, 3 veces por día. Esta dosis le proporciona 1.200 mg de calcio elemental/día. Además, sigue una diete saludable con varias porciones de frutas y vegetales y consume 223 gr diarios de yogurt descremado y un vaso de leche descremada casi todos los días. Como ha escuchado que los suplementos de calcio pueden aumentar el riesgo de enfermedad cardiovascular, desea la opinión médica acerca de si continuar o no con dicho consumo. ¿Qué aconsejaría usted?

Problema clínico

Tanto los médicos como los pacientes pueden confundirse con la recomendación inconsistente y a veces conflictiva sobre la cantidad de calcio que se necesita consumir para reducir el riesgo de fractura y, en particular, si es necesario recibir suplementos de calcio. La deficiencia prolongada de calcio puede predisponer claramente a la osteoporosis, pero muchas personas creen erróneamente que la pérdida ósea posmenopáusica y el mayor riesgo de fractura asociado pueden evitarse usando suplementos de calcio. Aunque algunos siguen teniendo riesgo de deficiencia de calcio, otros, particularmente quienes toman suplementos de calcio, pueden estar recibiendo una dosis diaria superior a la recomendada.

La interacción compleja e incompletamente conocida entre el consumo de calcio y la vitamina D implica conocer mejor los beneficios y los riesgos de cada uno de ellos por separado. Por ejemplo, un estudio aleatorizado reciente mostró que aun las dosis elevadas de vitamina D3 (4.800 UI/día) mejoró poco la absorción del calcio (aumento del 6%) entre las mujeres posmenopáusicas con niveles bajos de  25-dihidroxivitamina D. Por otra parte, numerosos trabajos clínicos han estudiado la combinación de calcio con vitamina D en diversas dosis, pero son menos los estudios de los efectos del calcio solo sobre el esqueleto.

Estrategias y evidencia.

Requerimientos de calcio
Más del 98% de la disminución del calcio corporal se produce en el esqueleto. El hueso sirve como depósito del calcio, el cual puede ser almacenado y liberado según necesidad. En los adultos, el calcio tiene al menos dos funciones fisiológicas principales: es un mensajero intracelular y el componente más importante de la hidroxiapatita, la cual se presenta en grandes cantidades en la matriz orgánica ósea y brinda resistencia y rigidez al esqueleto. Debido a la pérdida obligada por la orina, el sudor y las heces, la ingesta insuficiente de calcio durante un período prolongado puede finalmente afectar mucho al proceso fisiológico.
 
Conceptos clínicos importantes

Los suplementos de calcio y la prevención de fracturas

• La ingesta diaria recomendada de calcio para las mujeres de 19 a 50 años y los hombres de 19 a 70 años de edad es de.000 mg/día; las mujeres >50 años y los hombres >70 años necesitan 1.200 mg/día. Debe evitarse la ingesta de calcio superior a los 2.500 mg/día (2.000 mg/día en los mayores de 50 años).

• La ingesta adecuada de calcio es importante para la salud ósea en todas las edades. En los adultos es común el consumo inadecuado de calcio, sobre todo en hombres y mujeres >70 años, y se asocia con una mayor pérdida de masa ósea y riesgo de fractura.

• El enfoque preferido para asegurar una ingesta adecuada de calcio es consumir alimentos y bebidas ricos en calcio. No hay evidencia suficiente para recomendar el uso sistemático de los suplementos de calcio en los adultos residentes en la comunidad, pero deben considerarse cuando el aporte alimentario es insuficiente.

• Los suplementos de calcio suelen tener pocos efectos adversos, aunque el estreñimiento y la distensión abdominal son comunes; la aparición de nefrolitiasis es poco frecuente.

• Estudios recientes han destacado la posibilidad de que los suplementos de calcio aumenten el riesgo cardiovascular, pero los hallazgos son inconsistentes y no concluyentes.

Principalmente sobre la base de estudios del balance del calcio en personas <50 años y del conocimiento de que en la menopausia y la edad avanzada se produce una aceleración de la pérdida ósea, el Institute of Medicine (IOM) ha confeccionado una guía en relación con la ingesta diaria de calcio, de acuerdo al sexo y la edad.

 

La ingesta de calcio recomendada y el contenido de calcio de varios alimentos y suplementos se expresan en miligramos de calcio elemental. Diferentes formulaciones de suplementos brindan diferentes cantidades de calcio elemental. Los aportes dietéticos recomendados están basados en los requerimientos para la población sana. Los niveles máximos recomendados se basan principalmente en el riesgo de nefrolitiasis observado en estudios de suplementación de calcio de mujeres posmenopáusicas. La absorción de calcio aumenta en las embarazadas y mujeres en período de lactancia, pero la ingesta de calcio recomendada para esas mujeres no difiere de la realizada para otras mujeres del mismo grupo etario.

En un estudio de población adulta de Estados Unidos, la ingesta alimentaria de calcio elemental varió de acuerdo con la edad del grupo, pero el promedio fue de 900 a 1.200 mg en os hombres y de 750 a 850 mg en las mujeres; la menor ingesta fue observada en los hombres y mujeres >70 años. Más del 70% del calcio de la dieta proviene de los productos lácteos.

Para calcular la ingesta de calcio diario de una persona, se puede asumir que la mayoría de los adultos consume alrededor de 300 mg de calcio por día de otros alimentos no lácteos (por ej., varios vegetales y granos) y luego calcular la ingesta diaria total sumando la ingesta diaria de productos lácteos.
 
El uso de suplementos de calcio es común; las encuestas de prevalencia han mostrado que el 43% de los adultos de Estados Unidos (y casi el 70% de las mujeres posmenopáusicas) consumen suplementos de calcio en forma regular. A pesar del uso frecuente de esos suplementos, muchos adultos de ese país, en particular las mujeres posmenopáusicas, no consumen los 1.000 a 1.200 mg/día de calcio elemental que se recomienda, y pocos son los que consumen más del nivel superior recomendado (2.000 a 2.500 mg/día).

Calcio de la dieta versus suplementos de calcio
En general, los alimentos y las bebidas ricos en calcio, particularmente los productos lácteos, son la fuente preferida de calcio debido a que están ampliamente disponibles, y, exceptuando la intolerancia a la lactosa, tienen pocos efectos adversos.

Cierta evidencia indica que el calcio de ciertas fuentes alimenticias como el brócoli y el repollito de Bruselas (col rizada) se absorbe en mayor proporción que el calcio de los suplementos. Aunque faltan datos basados en resultados clínicos (fracturas), los estudios fisiológicos no han mostrado diferencias materiales en las acciones metabólicas del calcio de los alimentos comparado con el calcio de los suplementos. Por lo tanto, la decisión de recibir o no suplementos de calcio depende de si la ingesta de calcio de la dieta es adecuada y del balance entre los beneficios potenciales y los peligros de los suplementos.

Los suplementos de calcio son de venta libre, y el contenido de la sal de calcio total y de calcio elemental de cada comprimido está expresado en miligramos. La dosis diaria de calcio para cumplir con el requerimiento debe estar referida a la cantidad de calcio elemental. Las preparaciones de uso más común son el carbonado de calcio purificado, el citrato de calcio y, en menor escala, el lactado y el gluconato de calcio; las preparaciones difieren en la cantidad de calcio elemental que proporcionan.

El carbonado de calcio brinda un contenido de calcio elemental relativamente elevado  (40%) es el más barato y ampliamente disponible. Comparado con otros suplementos de calcio, el carbonato de calcio es el que más puede provocar constipación y meteorismo por lo tanto debe ser tomado con las comidas, ya que para que la absorción sea suficientes es necesaria la presencia de la acidez gástrica.

Comparado con el carbonado de calcio, el citrato brinda menos calcio elemental (21%) pero es una razonable para los pacientes con síntomas indeseables gastrointestinales; puede tomarse con o sin comidas, dado que la absorción no depende de la acidez gástrica.  Si se requiere una ingesta diaria de calcio elemental >500 mg, se recomienda dividir las dosis para mejorar la absorción y minimizar los efectos colaterales gastrointestinales.

Beneficios potenciales de la ingesta de calcio
La pérdida ósea relacionada con la posmenopausia y la edad, que se acompaña de mayor riesgo de fractura ocurre cuando hay una pérdida neta de calcio óseo debido a un desequilibrio entre la resorción y la formación de hueso. Aunque la perdida ósea posmenopáusica está principalmente relacionada con la hipoestrogenemia, la pérdida ósea relacionada con la edad, tanto en los hombres como en las mujeres, está determinada por factores genéticos, hormonales y otros. Los estudios de observación indican que la pérdida ósea y el riesgo de fractura aumentan cuando la ingesta de calcio es <700 a 800 mg/día. Por el contrario, el efecto de la ingesta adicional de calcio sobre la pérdida ósea en las personas sin deficiencia de calcio es menos claro y probablemente escaso.

Muchos estudios han evaluado los beneficios de los suplementos de calcio en la prevención de las fracturas, pero la mayoría de ellos, como el Women’s Health Initiative (WHI) Calcium/Vitamin D Supplementation trial, incluyó a la vitamina D como parte de la intervención y no incorporó preferentemente a personas con una ingesta baja de calcio.

 

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