Indicación de antibióticos para la angina aguda

Introducción

La mayoría de los pacientes que consultan por dolor de garganta recibe antibióticos, a pesar de que una revisión de Cochrane documentó que esos fármacos aportan escasos beneficios a los síntomas. La revisión también documenta que aunque probablemente los antibióticos previenen las complicaciones, éstas son raras. Esto está avalado por datos tecnológicos y por el conjunto de datos recientes, los cuales confirman que las complicaciones no son comunes en la práctica diaria.

La angina es una de las infecciones respiratorias para la cual existen varias estrategias que permiten elegir el antibiótico apropiado:

a) la prueba detección rápida del antígeno estreptocócico, que es una de las más comunes, puede ser realizada cerca del paciente y tiene aplicación clínica internacional.

b) el puntaje clínico para predecir la infección estreptocócica. Estas estrategias pueden aplicarse solas o combinadas.

El puntaje clínico basado en los criterios de Centor (diseñados para predecir la presencia del estreptococo hemolítico β del grupo A de Lancefield) o el test rápido del antígeno potencialmente permiten elegir mejor el antibiótico dirigido, prevenir la progresión de la enfermedad y sus complicaciones, mejorar el control de los síntomas y reducir el uso general de antibióticos, en comparación con las estrategias de manejo empírico, como la prescripción retardada de antibióticos o el no tratamiento antibiótico.

Sin embargo, existe poca evidencia sobre los puntajes clínicos para la mayoría de esos resultados: un estudio canadiense mostró que el test rápido del antígeno, y no el uso de los criterios de Centor, modificó la prescripción de antibióticos, pero el trabajo fue pequeño y no informó sobre resultados importantes como el control de los síntomas o la progresión de la enfermedad. Se requiere más evidencia para confirmar si el uso del test rápido del antígeno o los puntajes clínicos pueden modificar la prescripción de antibióticos y la evolución del paciente.

Los autores realizaron este proyecto con anterioridad in vitro y en las fases de diagnóstico, con el fin de obtener evidencia para la elección de un test rápido de detección de antígenos válido y ampliamente disponible. Se comprobó que los grupos C y G de estreptococos estaban igualmente presentes que los estreptococos del grupo A, y desarrollaron una calificación clínica que predice la presencia de esos 3 tipos de estreptococos.

Objetivo

Determinar el efecto de la calificación (puntaje) clínica predictiva de infección estreptocócica y del test de detección rápida del antígeno estreptocócico comparado con la prescripción retardada de antibióticos.

Diseño

Ensayo abierto adaptativo, aleatorizado y controlado, de grupos en paralelo.

Contexto

Atención primaria en el Reino Unido.

Participantes

Pacientes ≥3 años con dolor de garganta agudo.

Intervención

Los pacientes fueron elegidos al azar mediante un programa de Internet y agrupados en 3 grupos para comparar diferentes estrategias para limitar o dirigir la prescripción de antibióticos: inicio retardado del antibiótico (grupo comparativo para el análisis posterior); calificación o puntaje clínico o, test de detección rápida del antígeno usado sobre la base de la calificación clínica. 

Al comenzar el estudio se estableció un puntaje estreptocócico 1 (n = 1.129) que luego fue reemplazado por un puntaje más consistente (puntaje 2, n =631; acrónimo FeverPAIN) sobre la base de otros estudios diagnósticos. El puntaje 2 está caracterizado por fiebre durante las 24 horas previas; pus; atención médica rápida (dentro de los 3 días posteriores al comienzo de los síntomas); inflamación amigdalina; ausencia de tos/coriza.

Grupo de retardo de prescripción de antibióticos: no se ofreció tratamiento antibiótico a pacientes con puntaje 1. Se ofreció tratamiento antibiótico a pacientes con puntaje ≥4 (estimado de 63% según estudios diagnósticos) e inicio retrasado del antibiótico a os pacientes con puntajes 2 o 3, 39%).4

Grupo de test rápido de detección de antígeno. A los pacientes con puntaje 1 no se les indicó tratamiento ni test de detección rápida del antígeno (<20% estreptococos).Con puntaje 2 (33% estreptococos): inicio retardado del antibiótico. Con puntajes más elevados (≥3, 55% estreptococos): test de detección rápida del antígeno con expectativa quirúrgica. Los pacientes con test negativo no recibieron tratamiento antibiótico.

Los pacientes respondieron un cuestionario sobre síntomas durante 14 noches.

Mediciones

Resultado principal
Gravedad de los síntomas reportados por los pacientes en una escala de Likert de 7 puntos (intensidad del dolor de garganta/dificultad para tragar durante 2 a 4 días después de la consulta).

Resultados secundarios
Duración de los síntomas
Uso de antibióticos.
Efectos colaterales
Importancia que da el paciente a la consulta médica (“medicalización”)
Cálculo del tamaño de la muestra

Resultados

Puntaje 1. La mayoría de las características basales de los grupos eran semejantes, excepto que la fiebre en las últimas 24 horas fue más común en el grupo de puntaje clínico., sin diferencias significativas entre los grupos.

La duración de los síntomas moderadamente severos o severos en el grupo de prescripción retardada (de control) fue de una media de 5,0 días comparado con el grupo de retraso del tratamiento antibiótico. La resolución de los síntomas fue significativamente más rápida en el grupo de calificación clínica (índice de riesgo 1,30), lo que equivale a un ahorro de días de síntomas moderadamente sever4os. La resolución fue más rápida en el grupo de test antigénico, pero no de forma significativa.

No hubo diferencias importantes en cuanto a la creencia de necesitar la consulta médica.

En ninguna fase del estudio hubo complicaciones supurativas de la angina aguda (otitis media, sinusitis, celulitis). Menos del 1% de los pacientes presentó erupción o diarrea dentro del mes siguiente al comienzo de la enfermedad.

Puntaje 2, en el 80% de los casos se documentó la gravedad de los síntomas.  81% (168/207) en el grupo de comienzo retardado del antibiótico; 80% (168/211) en el grupo tratado sobre la base del puntaje clínico; 78% (166/213) en el grupo del test antigénico rápido).

La gravedad de los síntomas fue menor en el grupo con calificación clínica (−0.33), similar a la reducción en el grupo de test antigénico (−0.30). Los síntomas moderadamente intensos o severos o severos se resolvieron notablemente más rápido en el grupo de puntaje clínico (relación de riesgo 1,30) que en el grupo del test antigénico (1,11). En el grupo de retardo del tratamiento antibiótico, 75/164 (46%) usaron antibióticos.

El uso de antibióticos en el grupo de puntaje clínico (60/161) fue 29% menor (relación de riesgo ajustada 0,71) y en el grupo de test de antígeno (58/164) fue 27% más bajo (0,73). No hubo diferencias significativas en las complicaciones o la repetición de las consultas.

Comentarios

Hallazgos principales

Los resultados indican que en toda la gama de profesionales y prácticas, es probable que el uso de un puntaje clínico solo o de un puntaje clínico combinado con un test rápido de antígeno mejore moderadamente el control de los síntomas y reduzca el uso de antibióticos. El puntaje clínico combinado con un test selectivo de detección rápida del antígeno proporciona beneficios similares, pero sin ventajas claras en comparación con el uso de un puntaje clínico solo.

Resultados principales surgidos de la literatura previa

Aunque el efecto sobre la gravedad de los síntomas en el grupo de test antigénico no bastó para alcanzar la diferencia clínica mínima especificada previamente ni tampoco significancia estadística, el efecto en los grupos de test antigénico y puntaje clínico fue similar—esto resulta en que 1 persona de cada 3 con dolor de garganta sea clasificada como un problema leve en lugar de un problema moderadamente grave. Ambas intervenciones redujeron el uso de antibióticos.

Sin embargo, comparado con el uso del puntaje clínico solo, no se ha demostrado si el manejo de los síntomas o el uso de antibióticos justifican el mayor tiempo (5 minutos) y el costo del test rápido de antígeno. El valor adicional limitado de un test de antígeno rápido podría deberse a la ventaja diagnóstica, pues permite identificar al estreptococo del grupo A, pero en parte está contrarrestado por la desventaja de no identificar a los estreptococos de los grupos C y G, los cuales provocan una carga de síntomas similar a la de los organismos del grupo A.