Biomarcadores cardíacos en la unidad de cuidados intensivos

Introducción

Los biomarcadores cardíacos (BC) en sangre evalúan las alteraciones cardíacas cada vez con mayor precisión. El empleo de la creatinina cinasa-MB (CK-MB), a partir de 1972, fue un paso fundamental en la creación de un biomarcador cardíaco específico. La introducción de la troponina cardíaca (cTn) en 1989 fue el siguiente avance y debido al refinamiento ulterior de los análisis la definición del infarto agudo de miocardio (IAM) actualmente se centra sobre la cTn.

Mientras que la isquemia cardíaca o el infarto son la causa más frecuente de lesión cardíaca y el desarrollo de los marcadores refleja esto, la búsqueda de biomarcadores más significativos actualmente comprende los BC para procesos inflamatorios (como la proteína C reactiva [PCR]) y estrés de la pared miocárdica (como los péptidos natriuréticos), donde la evaluación va más allá de la necrosis del miocardio.

En la unidad de cuidados intensivos (UCI) a veces aparecen factores de confusión que dificultan la interpretación. La claridad en el diagnóstico o la orientación para el tratamiento, con frecuencia presentes cuando el corazón es el único órgano afectado, como en el servicio de urgencias o en la sala de cardiología, no siempre son similares en la UCI. Aún así, conocer los BC empleados habitualmente puede ser muy útil para la evaluación cardíaca del paciente grave.

Clases de biomarcadores cardíacos

Los BC se pueden agrupar en tres clases principales:

• Inflamatorios
• De lesión cardíaca aguda
• De estrés miocardíaco

Biomarcadores de procesos inflamatorios

Aunque se han estudiado varios mediadores inmunológicos, como las citocinas, los autoanticuerpos contra la miosina y la tropomiosina, así como el interferon (IFN), aún no se han determinado biomarcadores circulantes útiles para ayudar al diagnóstico y el pronóstico del IAM.

Tampoco hay biomarcadores útiles cuando el daño miocárdico se produce por un agente infeccioso, como en la miocarditis viral aguda, que puede terminar en una miocardiopatía con dilatación, donde, los autoanticuerpos pueden ser importantes.

A menudo se pasa por alto la importancia de la inflamación en la progresión de la enfermedad coronaria (EC), aún en ausencia de necrosis miocárdica y aquí la función de los marcadores inflamatorios es más promisoria.

Lamentablemente, en el contexto de los cuidados intensivos, donde además del corazón, están comprometidos otros órganos, estos marcadores, como el factor de necrosis tumoral (TNF), el CD-40L, las interleucinas (IL-18, IL-6, IL-33 e IL-1a), la PCR, el fibrinógeno, la pentraxina 3 y las metaloproteinasas de la matriz, no tienen gran especificidad. Los marcadores inflamatorios, sin embargo, son promisorios y aún en contextos aparentemente no inmunitarios, como la miocardiopatía de comienzo agudo inducida por estrés emocional, las vías inflamatorias parecen tener una función fundamental.

Biomarcadores de lesión miocárdica

Troponinas cardíacas (cTn).
En la actualidad la cTn es el componente central de la definición de un IAM. Su poder diagnóstico superior se demuestra por su relación con los datos histológicos. El IAM se diagnostica sobre la base del aumento o la disminución de la cTn, con por lo menos un valor mayor al límite superior de referencia del percentilo 99 en pacientes con evidencia de isquemia del miocardio. Esta evolución amplió la función de la Tn de ser un marcador sólo para el IAM a ser útil para el síndrome coronario agudo (SCA) y para el daño miocárdico secundario por entidades tales como embolia pulmonar (EP), traumatismo cardíaco y daño miocárdico inducido por quimioterapia.

Comparación entre la cTnT y la cTnI. El complejo cTn, que consiste en tres proteínas (C, I y T) codificadas por genes diferentes, tiene una función fundamental en la modulación de la contracción del sarcómero dependiente del calcio. cTnI y cTnT tienen isoformas cardio-específicas que no están presentes en el músculo esquelético, por lo que son marcadores muy específicos de daño miocárdico. Ambas son liberadas por el miocardio necrótico, como proteínas intactas y productos de degradación. La prueba de cTnT proviene de un solo fabricante, mientras que la prueba de cTnI tiene varios fabricantes, pero su interpretación es confusa debido a la falta de estandarización. Es importante que el médico sepa cuál es el análisis que se emplea en su institución.

cTn como marcador diagnostico. El aumento de cTn en sangre es un marcador de daño miocárdico, pero no determina la etiología de éste. La cTnT y la cTnI tienen la misma capacidad para detectar el daño miocárdico. Los criterios para diagnosticar un IAM son los valores aumentados o disminuidos de cTn en sangre junto con las características clínicas de la isquemia del miocardio. El grupo de trabajo internacional formado por la American Heart Association/World Health Foundation/European Society of Cardiology/American College of Cardiology Foundation (AHA/WHF/ESC/ACCF), recomienda un valor de corte en el límite superior de referencia del percentilo 99 o la concentración en la cual el análisis alcanza un coeficiente de variación del 10% si ésta supera el percentilo 99. Si no se encuentran las características clínicas del IAM más los cambios en el ECG, se debe buscar otra causa del aumento de la cTn e investigar daño miocárdico.

El momento del aumento de la cTn es importante. En el proceso agudo ésta aumenta dentro de las 2-4 horas de la aparición de los síntomas y persiste durante 7-14 días. Se recomiendan por ello determinaciones seriadas, en general cada 3- 6 horas. Los análisis de cTn, menos sensible, exigen aumentos significativos, mientras que los análisis más nuevos exigen aumentos menores. Si la cTn no es alta, serán necesarias mediciones seriadas durante 6-9 horas. Si los valores siguen bajos, pero hay sospecha clínica de IAM se debe considerar otra muestra 12-24 horas después.

La introducción de la hs-cTn, con sensibilidad mejorada de μg/l a ng/l, disminuyó el tiempo para diagnosticar el IAM. Una sola determinación de hs-cTnI a las 3 horas en pacientes que consultaron por dolor precordial, con un valor de corte de 40 ng/l, dio un valor pronóstico negativo (VPN) del 84,1% y un valor pronóstico positivo (VPP) del 86,7%. La precisión diagnóstica de varios análisis de hs-cTn diferentes fue excelente y muy superior a los análisis estándar. Una determinación única mayor de 100 ng/l se considera de alto riesgo para SCA.

El paciente sedado y hemodinámicamente inestable en respirador con presión positiva, en general no tiene los síntomas clásicos de isquemia del miocardio. Los cambios del ECG, a menudo con antecedentes de un ECG con alteraciones previas, son inespecíficos y hay factores de confusión, como la insuficiencia renal o cardíaca. Muchas entidades que se suelen hallar en la UCI se asocian con aumento de la cTn, aunque no haya patología coronaria que genere isquemia del miocardio. A esto se agrega la probabilidad de que muchos IM sean clase tipo II. La hs-cTn mejora la precisión diagnóstica, pero a expensas de menor especificidad.

La troponina cardiaca como marcador pronóstico. El aumento de la cTn se asocia con mal pronóstico en los pacientes con isquemia aguda. La cTnI y la cTnT tienen resultados pronósticos comparables, excepto en pacientes con insuficiencia renal crónica, donde la cTnT, pero no la cTnI, fue un factor pronóstico de peor evolución. El valor pronóstico de la cTn no se limita a la isquemia cardíaca, sino que se extiende a otras enfermedades de pacientes en la UCI.

Creatina cinasa-MB. La CK-MB en el IAM es liberada dentro de las 2-4 horas, llega a su máximo 24 horas después de la sobrecarga de presión o la isquemia y vuelve a los valores normales a las 36-72 horas. Es un marcador sensible de IM, pero la determinación única en el momento de la consulta tiene baja sensibilidad y su falta de especificidad es un problema. La llegada de la cTn ha relegado a la CK-MB como biomarcador de necrosis del miocardio.

Proteína intracelular de unión a ácidos grasos. Las proteínas de unión a ácidos grasos (PUAG) son pequeñas proteínas del citoplasma que facilitan el transporte de los ácidos grasos y otros lípidos dentro de la célula. La PUAG tipo cardíaca es un marcador sensible de daño de los miocitos y, a diferencia de la troponina, es liberada tanto por la isquemia como por la necrosis. La célula dañada libera esta PUAG en 1-3 horas y la misma vuelve a sus valores normales en 12-24 horas. Hay buenos datos que apoyan su empleo para el pronóstico del IM. Su sensibilidad diagnóstica para lesión cardíaca es del 93.1%, mayor que la CK-MB y la cTn.