Después de una internación en UTI | 21 OCT 13

Deterioro cognitivo prolongado tras una enfermedad grave

Los pacientes que sobreviven a una enfermedad grave a menudo sufren una forma prolongada e incapacitante de deterioro cognitivo.
Autor/a: Pandharipande PP, Girard TD, Jackson JC, et al. N Engl J Med 2013; 369:1306-16.

 

 

 

Introducción

Los pacientes que sobreviven a una enfermedad grave con frecuencia sufren una forma prolongada de disfunción cognitiva, que se caracteriza por nuevas deficiencias (o empeoramientos de deficiencias leves prexistentes) en la cognición o la función ejecutiva. Esta alteración cognitiva prolongada tras una enfermedad grave puede devenir en un problema de salud pública creciente, dado el gran número de personas tratadas en unidades de cuidados intensivos (UCI).

Entre los adultos mayores, el deterioro cognitivo se asocia con la institucionalización, la hospitalización y costos considerables para la sociedad. No obstante, se sabe poco sobre la epidemiología del deterioro cognitivo prolongado tras una enfermedad grave.

El síndrome confusional, una forma de disfunción cerebral aguda que es frecuente durante una enfermedad grave, se ha asociado invariablemente con la muerte, así como también con el deterioro cognitivo prolongado. A su vez, los factores asociados con el síndrome confusional, como el empleo de sedantes y analgésicos, pueden contribuir independientemente al deterioro cognitivo prolongado.

Ante la escasez de datos suficientes sobre esta entidad, los autores efectuaron un estudio prospectivo, de cohortes, multicéntrico, de una población diversa de pacientes graves a fin de estimar la prevalencia de deterioro cognitivo prolongado tras una enfermedad grave. El segundo objetivo fue probar su hipótesis de que la mayor duración del síndrome confusional en el hospital y las dosis más altas de sedantes y analgésicos se asocian independientemente con deterioro cognitivo más grave hasta 1 año después del alta del hospital.

Métodos

El estudio Bringing to Light the Risk Factors and Incidence of Neuropsychological Dysfunction in ICU Survivors (BRAIN-ICU) incluyó adultos, que ingresaron a una UCI médica o quirúrgica, con insuficiencia respiratoria, shock cardiogénico o shock séptico. Se excluyeron, entre otros, los pacientes con exposición reciente y considerable a la UCI (i.e., ventilación asistida en los 2 meses previos al ingreso actual, > 5 días en la UCI en el mes anterior a la internación actual o > 72 horas con disfunción orgánica durante el mes previo al ingreso actual), los pacientes con alto riesgo de deficiencias cognitivas previas debidas a enfermedad neurodegenerativa, cirugía cardíaca reciente, presunta lesión cerebral anóxica o demencia.

Factores de riesgo, evolución y covariables
Se analizaron dos factores principales de riesgo: la duración del síndrome confusional (es decir el número de días con síndrome confusional en el hospital) y el empleo de sedantes o analgésicos durante la hospitalización.

El síndrome confusional se evaluó diariamente hasta el alta del hospital o hasta el día 30 del estudio mediante el Confusion Assessment Method for the ICU (CAM-ICU), un algoritmo diagnóstico para determinar la presencia o ausencia de síndrome confusional sobre la base de cuatro elementos:

  • Cambio agudo o fluctuación del estado mental
  • Falta de atención
  • Pensamiento desorganizado
  • Alteración de nivel de conciencia.

Durante toda la hospitalización, se obtuvo información sobre las dosis diarias de benzodiacepinas, opiáceos, propofol y dexmedetomidina.

Profesionales entrenados, que desconocían la evolución de los pacientes en el hospital, evaluaron la cognición 3 y 12 meses después del alta mediante la Repeatable Battery for the Assessment of Neuropsychological Status (RBANS).

La media ajustada a la edad de la población para la puntuación de cognición global del RBANS y para los dominios individuales es 100±15 (en una escala de 40-160, donde las puntuaciones más bajas indican peor desempeño). Además, la función ejecutiva se evaluó con el Trail Making Test Parte B.

Las covariables que se determinaron a la incorporación al estudio fueron la edad, los años de educación, la carga de enfermedades crónicas según el índice de morbilidad de Charlson, el deterioro cognitivo prexistente según el Short IQCODE, la enfermedad cerebrovascular evaluada por el Framingham Stroke Risk Profile y el genotipo de la apolipoproteína E.

Las covariables que se evaluaron diariamente hasta el alta de la UCI o el día 30 del estudio fueron la gravedad de la enfermedad mediante el Sequential Organ Failure Assessment (SOFA), la dosis media diaria de haloperidol y la duración de la sepsis o la hipoxemia graves y el coma.

Resultados

Se incorporaron al estudio 826 pacientes, con una mediana de edad de 61 años y con enfermedades muy graves. Sólo 51 de ellos (6%) tenían evidencia de deterioro cognitivo prexistente. El síndrome confusional afectó a 606 pacientes (74%) durante su hospitalización y tuvo una mediana de duración de 4 días.

Entre la incorporación al estudio y el seguimiento a 3 meses, 252 pacientes (31%) murieron; 448 de los 569 supervivientes (79%) fueron sometidos a pruebas cognitivas 3 meses después del alta. Otros 59 pacientes (el 7% de la cohorte original) murieron antes del control a 12 meses y 382 de los 510 supervivientes (75%) fueron sometidos a pruebas 12 meses después del alta.

Frecuencia y gravedad del deterioro cognitivo prolongado

Las medianas de las puntuaciones RBANS de cognición global a 3 y 12 meses fueron 79 y 80, respectivamente. Estas puntuaciones estuvieron aproximadamente 1,5 desvíos estándar (DE) por debajo de la media de 100±15 ajustada para la edad de la población y fueron similares a las de pacientes con deterioro cognitivo leve.

A los 3 meses, el 40% de los pacientes tuvieron puntuaciones de cognición global peores que las habituales en pacientes con lesión cerebral moderada por traumatismo y el 26% tuvieron puntuaciones 2 DE por debajo de la media, similares a las de pacientes con enfermedad de Alzheimer leve.

 

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