La atención de la patología genital femenina

 «...hay tres profesiones imposibles: educar, curar y gobernar.»
Sigmund Freud

«El paciente debería contar con un médico que fuera capaz de
escuchar con atención, de observar cuidadosamente, de comunicarse
con comprensión y que también fuera un clínico efectivo…»
Declaración de Edimburgo 1988, Preámbulo.
Conferencia Mundial sobre Educación Médica.

«¿Que es un buen médico?
¿Un científico, un técnico, un filósofo, un cura o un actor?»
Richard Smith, Director BJM, El País, 1-10-2002

Las citas que preceden son una buena síntesis para reflejar las dificultades y la gran complejidad que entraña el ejercicio de la medicina, en particular por las expectativaspuestas en el médico por parte de aquellos que ponen en sus manos el cuidado de su salud.
 
En este breve trabajo me propongo reflexionar sobre esta complejidad, y en especial contribuir a la comprensión de los fenómenos emocionales y psicológicos siempre presentes durante la atención médica en particular aquellos que existen en las mujeres que solicitanayuda a su ginecólogo. El aspecto emocional a menudo suele verse como un obstáculo; sinembargo, su inclusión enriquece la adecuada atención de la paciente.

Deseo señalar que estas consideraciones se originan a partir de mi larga experiencia como ginecólogo, así como también desde mi formación y trabajo como psicoterapeuta.

Un Caso

A mi juicio, analizar los aspectos de un caso ayuda a observar algunas de las cuestiones que se plantean.

H.B. vino a la consulta por tener flujo vaginal, sin otras molestias que su presencia y eventual mal olor. Había visitado a varios ginecólogos, realizado bacteriología y cultivos negativos siempre, y diversos tratamientos por vía vaginal e incluso oral, sin éxito. La evaluación del síntoma y el examen vaginal establecieron que el flujo del cual la paciente se queja y que tanto le preocupa no son más que los cambios habituales, fisiológicos y con el olor característico del ciclo vaginal. Este diagnóstico la tranquilizó un poco, pero ¿qué es lo que sucedía entonces? En varios encuentros ulteriores para control, se realizaron «entrevistas prolongadas»¹.

HB estaba separada desde hacía mucho tiempo, con hijos a cargo, y con  dificultades económicas. Ya hacía algún tiempo que tenía una pareja con la que no convivía, que se ocupaba de ella lo mejor posible, incluso con ayuda financiera. Esto la hacía tener un intenso sentimiento de que se estaba prostituyendo, que su secreciones vaginales y su supuesto mal olor eran signos de una importante infección debida a ese comportamiento. Su padre, persona muy autoritaria, tradicionalista, médico anestesista, solía volver del Hospital con juicios muy severos acerca de las mujeres con abortos provocados, con infecciones ginecológicas.

Poder compartir esta situación emocional, recibir la comprensión del médico le permitió a esta paciente no seguir padeciendo la angustia de pensar que tenía una patología severa del aparato genital debida a un castigo por su conducta que ella sentía como inmoral.
       
Por supuesto que no siempre hay tiempo, deseo o entrenamiento para un abordaje como el que aquí se muestra, pero las características del caso permiten algunas reflexiones.

Los síntomas suelen tener un significado que va más allá de lo meramente físico: esto sucede siempre, sea la persona consciente de ello o no, lo pueda decir o no. Por ello es que aparecen preocupaciones y ansiedad ante algo que parece menor, en particular cuando se trata de la integridad anatómica y funcional del aparato genital femenino.

Por otra parte, el médico no sólo ayuda prescribiendo, puede hacerlo también con sus palabras, ayudando a modular la ansiedad². En lo que sigue trataré de exponer estos aspectos.

Identidad Femenina

Una de las especialidades básicas que existe en la Medicina, junto con pediatría, clínica médica y cirugía, es aquella dedicada a la patología genital femenina. No existe nada por el estilo para los hombres. ¿Será porque quizás hay menos patología o porque no se cultiva una actitud preventiva? ¿O será que las mujeres le dan una gran trascendencia a lo que ocurre con su aparato genital?
 
Además también sucede que la sociedad humana desde siempre, en todas las culturas, le da primordial importancia al cuidado de la fertilidad, y con ello a las depositarias principales de la procreación. De lo que no hay duda es que las mujeres en general dedican más tiempo, se preocupan más que los varones por su cuerpo, ya sea por su aspecto, por su integridad, por su salud. Los mensajes vinculados a la prevención, en particular de su aparato genital, llegan con mucho más intensidad que a los varones.

A la Sra. E. F. se le efectuó un histerectomía a los 44 años debido a voluminosos miomas. Años más tarde, conversando con su ginecólogo de siempre, le confesó lo mal que se sentía con él en los días del postoperatorio en que la visitaba para control y para explicarle cómo había ido todo. Lo «odiaba» por haber extirpado su útero, aunque en forma consciente  no deseaba tener más hijos y también sabía que la cirugía  había sido lo más apropiado.

Esta anécdota puede ser útil para comprender aspectos centrales de la cuestión.

Para los médicos el útero es un órgano muscular con características anatómicas y fisiológicas cuya importancia básica es que allí se desarrolla un embarazo y el ulterior parto.

Este saber es muy importante, nos dice para qué sirve, nos dice cómo tratar la patología, pero no dice nada acerca de qué representa como órgano que le brinda identidad, qué significa el embarazo para la mujer. 
 
Para Freud el embarazo es la básica y fundamental gratificación narcisista (de la autoestima) de la mujer, un instinto que debe ser satisfecho. (B)
 
En Melanie Klein (Escuela Inglesa de Psicoanálisis) representa la confirmación de la integridad de su aparato reproductor. Para otros autores, el embarazo sería la etapa final de la identificación de género4con la propia madre; es decir que, al fin, puede ser como ella.

A partir de este ejemplo acerca del embarazo - se tome el punto de vista que se prefiera – se infiere que el sentimiento de integridad del aparato genital es sustancial para el desarrollo y el sostén de la identidad de la mujer. Manifestaciones como el flujo, las alteraciones del ritmo menstrual o la menopausia casi siempre son significadas en forma más o menos consciente como condiciones que afectan este núcleo de la identidad.

La teoría psicoanalítica que incluye la visión de género sostiene que la niña construye su «yo» a partir de las actitudes y las expectativas de los padres, que también trasmiten el modelo social del que son parte. Esta construcción hace que las formas finales de la femineidad, los pilares narcisistas del «yo» femenino³ , sean:

 • La habilidad de atraer al hombre sexualmente.
 • La capacidad de procrear.
 
Es evidente que el logro de estos ideales femeninos básicos del «yo» -inconscientes- se basan en el cuerpo y de su integridad: de él depende la capacidad de atraer al varón y la de procrear. (C)

Esto lleva a otros aspectos que no cabe desarrollar aquí, pero que vale la pena señalar. Estos ideales están articulados entre sí: la atracción del sexo opuesto es para procrear, sólo debe ser madre. El ejercicio de la sexualidad por sí misma, sin el fin de procrear, debe ser prohibido, es peligroso para la exigencia de esos ideales. Esto puede llevar a conflictos intrapsíquicos como la histeria o conductas que parecen inexplicables como sucede con la anticoncepción que, en forma clara, separa el sexo de la reproducción⁴.