Glaucoma | 07 JUL 14

Tratamiento de cicatrices después de trabeculectomía

Se evaluó si la inyección de bevacizumab sirve para reducir la cantidad de inyecciones de fluorouracil 5 necesarias para tratar las cicatrices en la cirugía filtrante que causan el fallo de la ampolla.
Autor/a: Dres. Florentina Joyce Freiberg, Juliane Matlach, Franz Grehn, Sabine Karl, Clinical Ophthalmology 2013:7 1211–1217
INDICE:  1.  | 2. Referencias

El glaucoma es una patología ocular que provoca neuropatía óptica y que si no es tratada causa pérdida del campo visual. Para prevenir el avance del glaucoma, se debe reducir la presión intraocular, en muchos casos hace falta cirugía filtrante. La cicatrización conjuntival es la causa más frecuente de fallo de la ampolla, después de trabeculectomía. La transdiferenciación de fibroblastos en miofiobroblastos es la principal responsable por la formación de la cicatriz que provoca el fallo de la ampolla y aumento de la PIO. La aplicación durante y post- cirugía de antimetabolitos como fluorouracil 5 (5-FU) y mitomicina, reduce la formación de cicatrices postoperatorias.

Se ha demostrado que el factor de crecimiento endotelial vascular se encuentra elevado en pacientes con glaucoma, lo que favorece la formación de cicatrices. Estudios de casos han informado que Bevacizumab reduce el fallo de la ampolla, estudios en conejos y en laboratorio han demostrado una reducción de la cicatrización postoperatoria y del fallo de la ampolla con la aplicación de bevacizumab solo o como adyuvante de 5-FU.

En el presente estudio se evaluó si una inyección postoperatoria de bevacizumab reduce la cantidad de inyecciones subconjuntivales de 5-FU en pacientes con glaucoma. Además se evaluó su efecto sobre la PIO, morfología de la ampolla, uso de medicación postoperatoria y complicaciones.

Pacientes y métodos:
Participaron 61 pacientes con glaucoma sometidos  a trabeculectomía con mitomicina C, cuyos casos se analizaron retrospectivamente (seguimiento 25±19 meses). La cirugía fue realizada por un cirujano especialista en glaucoma mediante la técnica estándar. Los pacientes del grupo 1 recibieron inyección subconjuntival de 5-FU postoperatoria. Los pacientes del grupo 2 recibieron inyección subconjuntival  de 5-FU y otra de bevacizumab.

La inyección de bevacizumab redujo significativamente la cantidad de inyecciones de 5-FU en 2,4±3,08. No hubo una PIO significativamente menor en el grupo 2 con respecto al 1. Hubo una significativa reducción de la vascularización y deformidad de vasos en ambos grupos. Las complicaciones postoperatorias aumentaron en ambos grupos con la aplicación de más inyecciones de 5-FU. No se observó una mejora significativa en la agudeza visual mejor corregida ni en el campo visual hasta el último control de seguimiento en ambos grupos. 

Se ha determinado que el FCEV tiene efectos como angiogenesis y cicatrización excesiva y que dicho factor es elevado en pacientes con glaucoma. Por lo tanto, bevacizumab, podría servir para reducir los niveles elevados de FCEV y sus consecuencias en la trabeculectomía. Un estudio en conejos observó una reducción significativa de la cicatrización posoperatoria al microscopio y una supervivencia más prolongada de la ampolla filtrante al aplicar bevacizumab y 5-FU, aunque no hubo diferencia significativa en la reducción de la PIO. Este y otros estudios en animales indicarían un probable beneficio de bevacizumab postoperatorio para evitar el aumento de la producción de FCEV. Los estudios en animales coinciden con los resultados del presente estudio y también con investigaciones in vitro que detectaron la reducción de fibroblastos y contracción del colágeno después de la aplicación de bevacizumab.

La cicatrización postoperatoria sigue siendo la principal causa de fracaso de la ampolla y por lo tanto de aumento de la PIO después de una cirugía filtrante, lo que hace necesario inhibir la formación de la cicatriz. Antimetabolitos como 5-FU y MMC, se utilizan comúnmente para evitar que cicatrice la ampolla después del procedimiento quirúrgico. Las complicaciones que se han observado con dichos antimetabolitos, como filtraciones en la ampolla, hipotonia, cicatriz corneal y endoftalmitis, avalan la hipótesis de las ventajas de utilizar bevacizumab.

En el presente estudio, hubo menos complicaciones, como hipotonia y reiteración de la intervención en el grupo 2, aunque la diferencia no fue estadísticamente significativa. En ambos grupos, las complicaciones aumentaron con la cantidad de inyecciones de 5-FU aplicadas. Bevacizumab disminuye la necesidad de 5-FU y por lo tanto las complicaciones correspondientes. A pesar de que no pudo encontrarse una diferencia estadísticamente significativa en la PIO y en la morfología de la ampolla, en el presente estudio, la inyección de bevacizumab redujo la cantidad de inyecciones de 5-FU aplicadas.

No queda claro cuál es la mejor forma de administración de bevacizumab (tópico, subconjuntival o intravítreo). La mayoría de las investigaciones se concentraron en la aplicación de bevacizumab para retina. Deberán realizarse nuevas investigaciones para determinar la mejor vía de aplicación de bevacizumab para inhibir la cicatrización de la ampolla y también establecer el momento y dosis de aplicación adecuados.

Conclusiones:
La inyección postoperatoria de bevacizumab redujo la cantidad de inyecciones de 5-FU necesarias en 2,4. No se detectó una diferencia significativa en la reducción de la PIO, morfología de la ampolla y necesidad de medicación postoperatoria.

♦ Síntesis y traducción: Dr. Martín Mocorrea, editor responsable de Intramed en la especialidad de oftalmología.

 

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