Peligros del sobrediagnóstico y el sobretratamiento | 09 SEP 13

Detección del cáncer de tiroides

El mayor uso de las imágenes ha favorecido la epidemia del diagnóstico de cáncer tiroideo, que en muchos casos da lugar al sobrediagnóstico y sobretratamiento de los tumores tiroideos de bajo riesgo.
Autor/a: Dres. Juan P Brito, John C Morris, Victor M Montori BMJ 2013;347:f4706
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 

El cáncer de tiroides (CT) es el cáncer endocrino más común. En los últimos 50 años, su incidencia en todo el mundo ha aumentado sustancialmente. El informe de Cancer Incidence in Five Continents (N. del T: publicación periódica sobre la Incidencia de cáncer en diversas poblaciones geográficas) mostró que la incidencia estandarizada del CT basada en la edad de las mujeres aumentó de 1,5 casos/100.000 habitantes en 1953 a 7,5 casos/100.000 en 2002, con un aumento relativo similar en los hombres.

Detrás de estos promedios  se ocultan diferencias importantes y sorprendentes entre los países. En EE.UU., la incidencia de CT se ha triplicado en los últimos 30 años, ya que aumentó de 3,6 casos/100.000 habitantes en 1973 a 11,6 casos/100.000 en 2009, por lo que es uno de los diagnósticos de más rápido crecimiento. Por el contrario, en Suecia, Japón y China, el aumento de la incidencia ha sido mínimo.

No todos los cánceres de tiroides son iguales

En solo el 10% de los nódulos de tiroides se detectan células malignas. Para identificar cuáles son los nódulos malignos, las guías actuales recomiendan hacer una biopsia por aspiración con aguja fina a todos los pacientes con signos sospechosos de cáncer en la ecografía tiroidea (microcalcificaciones, hipoecogenicidad o márgenes infiltrantes) o a los pacientes con antecedentes familiares de CT o de haber estado expuestos a una radiación importante.

Recomendaciones para la investigación
y el manejo de los nódulos tiroideos y el cáncer

Recomendaciones de la Guía

Investigación

• Evitar el cribado del CT en la población general

• Todos los nódulos tiroideos deberían ser evaluados mediante la ecografía

• No utilizar TC/IRM para evaluar los nódulos tiroideos

• Los nódulos tiroideos ≥5 mm con características ecográficas sugestivas de cáncer tiroideo y los nódulos tiroideos de pacientes con antecedentes familiares de cáncer de tiroides o exposición a la radiación deberían ser investigados kmediante una biopsia por aspiración con aguja fina

• Los nódulos tiroideos ≥10-15 mm (si es sólido) y ≥20 mm (si es quístico-sólido) también deben ser investigados mediante una biopsia por aspiración con aguja fina, independientemente de  cualquier factor de riesgo o característica ecográfica

Tratamiento

• La cirugía está indicada para los nódulos de tiroides con citología positiva para cualquier tipo de cáncer de tiroides, independientemente del tamaño del nódulo

• El tratamiento con Iodo radiactivo debe ser considerado selectivamente pero no se recomienda para los CT papilares de bajo riesgo

• Después de la cirugía tiroidea se recomienda la terapia de supresión de tiroxina para todos los pacientes

• Hacer el seguimiento cada 6-12 meses con ecografía del cuello, marcadores tumorales y centellograma del cuerpo entero

Sugerencias de los autores para el tratamiento del cáncer de tiroides papilar de bajo riesgo

• Hacer ensayos comparativos de pacientes con tratamiento inmediato versus seguimiento

• Si no hay pruebas disponibles, solicitar a los pacientes que participen en el diseño de un curso de acción consistente con su estado clínico y preferencias personales

La histología de los nódulos tiroideos malignos proporciona la información pronóstica más importante. Los CT se dividen en 4 tipos: papilar (comprenden el 85% del total detectado), folicular (11%), medular (3%) y anaplásico (1%).

El CT de peor pronóstico es el anaplásico; la mayoría de estos pacientes muere dentro del primer año del diagnóstico, lo que contrasta con el excelente pronóstico de los cánceres papilares, especialmente en los pacientes con nódulos <20 mm de diámetro.

El 99% de los pacientes con lesiones pequeñas (<15-20 mm), sin antecedentes personales o familiares de CT, que no han estado expuestos a la radiación y sin evidencia de invasión extraglandular en la ecografía, se consideran de bajo riesgo de progresión y seguirán con vida al cabo de 20 años.

Las series de autopsias han mostrado un gran reservorio de CT papilares subclínicos. Un estudio halló que un tercio de las personas que fallecieron por otras causas tenían CT papilar. Estos tumores (la mayoría <1 mm) se descubrieron utilizando cortes cada 2-3 mm, lo que plantea la posibilidad de que en los intervalos de corte pudieron haberse perdido muchos más. La presencia de este depósito de CT subclínico coincide con la naturaleza asintomática de la mayoría de los casos diagnosticados de CT papilar.

Características de los diferentes cánceres de tiroides

El mayor uso de las imágenes ha favorecido la epidemia del diagnóstico  de cáncer tiroideo

En los países en los que la incidencia de CT está aumentando rápidamente, el 90% corresponde a CT papilares pequeños. Hasta hace dos décadas, la mayoría de los CT se hallaban en pacientes con nódulos tiroideos causantes de síntomas de compresión cervical o con tumoraciones visibles o palpables en el cuello, descubiertas en un examen físico de rutina en pacientes sin síntomas tiroideos. 

Los nódulos >20 mm se evalúan mediante la palpación y la biopsia. El advenimiento de la ecografía del cuello en la década de 1980 y la biopsia de tiroides bajo guía ecográfica hacia fines de la década de 1990 permitió la detección y la biopsia de nódulos tan pequeños como de 2 mm.

El fácil acceso a la ecografía portátil,  junto con la decisión de reembolsar los costos de los estudios por imágenes han promovido el uso rutinario de la ecografía del cuello, con un aumento del 80% en las últimas décadas, en los servicios endocrinológicos.

El aumento del diagnóstico de CT es también el resultado del mayor uso de las nuevas tecnologías de imágenes realizadas por otras indicaciones. En EE.UU., el uso de la tomografía computarizada (CT) se triplicó entre 1995 y 2005 y el de las imágenes por resonancia magnética (IRM) se han duplicado.

Casi el 16% de las TC e IRM muestran nódulos tiroideos incidentales, de los cuales casi las tres cuartas partes son <15 mm. Estas imágenes (sobre todo las de la TC de tórax para investigar el origen de la tos y excluir las embolias pulmonares y las IRM de cabeza y cuello para estudiar las radiculopatías cervicales) han contribuido al aumento de 2,4 veces la incidencia reportada de nódulos tiroideos en los últimos 30 años y un aumento de 3 veces de las biopsias, entre 1995 y 2005.

En la actualidad, cada vez son más los pacientes que reciben el diagnóstico de CT luego de evaluar un nódulo tiroideo hallado incidentalmente, comparados con los pacientes estudiados por presentar un nódulo sintomático o palpable. El diagnóstico es más frecuente en las mujeres que en los hombres (3:1), en su mayoría entre los 40 y los 60 años en el momento del diagnóstico.

La correlación entre las imágenes y el aumento de la incidencia está relacionada con el acceso a la atención de la salud. Los marcadores que muestran los niveles de acceso a la atención de la salud más elevados analizados en 18 regiones de EE. UU., basados en datos sociodemográficos y etarios, se asociaron con una incidencia más elevada de CT papilar.

En Wisconsin, por cada 5% de aumento en la población cubierta por un seguro médico, la incidencia del CT aumentó, entre 1980 y 2004, un promedio de 1,4 casos/100.000 personas. También se comprobó una correlación entre el mayor porcentaje de residentes con educación universitaria y la mayor incidencia de CT.

 

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