Cómo actuar basado en evidencias | 16 SEP 13

Dispesia: una consulta de todos los días

Un cuadro frecuente y a menudo no resuelto. ¿Orgánica o funcional? ¿Cómo estudiarla y tratarla con fundamento científico?

Puntos centrales

  • La dispepsia es común, alrededor de un quinto de la población se ve afectada en algún momento de sus vidas.
     
  • Es una condición crónica con una naturaleza evolutiva con recaídas y remisiones.
     
  • No hay evidencia de que la dispepsia afecte negativamente a la supervivencia.
     
  • En la mayoría de los pacientes, no hay causa para la dispepsia que se detecte en la endoscopia.
     
  • El cáncer gastroesofágico es muy poco frecuente entre los pacientes con dispepsia que no tienen síntomas de alarma.
     
  • La mayoría de los tratamientos son seguros y bien tolerados, pero hay poca evidencia de que tengan algún efecto a largo plazo sobre el curso natural de la enfermedad.

Definición:

Las definiciones del término dispepsia varían pero generalmente describen el dolor o malestar en la región epigástrica. Las personas con dispepsia tienen una esperanza de vida normal1 pero los síntomas afectan su calidad de vida, 2 3 y su productividad.4

El costo de la dispepsia se estima en el Reino Unido más de £ 1bn anuales 5 por lo que resulta importante manejar esta condición de la manera más apropiada.

Resumimos recientes revisiones sistemáticas, metanálisis y ensayos controlados aleatorios que aporten los lectores una actualización sobre qué hacer frente a este trastorno con eficacia.

Fuentes y criterios de selección

Se hicieron búsquedas en Medline, Embase, Cochrane Database of Systematic Reviews, y Clinical Evidence Online  con el término de búsqueda "dispepsia", también se emplearon actas de congresos recientes. Hemos limitado los estudios a los realizados en adultos y a las revisiones sistemáticas, meta-análisis basados en ensayos controlados aleatorizados de alta calidad publicados durante los últimos cinco años, siempre que eso fue posible.

¿Qué es la dispepsia y quién la padece?

"Dolor o malestar epigástrico durante al menos tres meses en un paciente que no refiere acidez predominante o regurgitación"

La dispepsia es un diagnóstico sintomático. Se han propuesto una variedad de definiciones, pero una definición operativa  razonable para el médico de atención primaria es el dolor o malestar epigástrico durante al menos tres meses en un paciente que no refiere acidez predominante o regurgitación (aunque estos síntomas pueden ser parte del complejo global de síntomas).

La enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) se convierte en el diagnóstico más probable si los síntomas de acidez o regurgitación son los predominantes, aunque esta es una de las principales áreas de incertidumbre que rodean a la definición de dispepsia.

La condición es común a nivel mundial, con un 20-40% de la población mundial afectada, 6 dependiendo de la definición que se utilice. Los estudios epidemiológicos muestran una asociación consistente con el sexo, edad, nivel socioeconómico, el tabaquismo o el consumo de alcohol. 3 7

La dispepsia es más común en personas que toman medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINES) y medicamentos como los antagonistas del calcio, bifosfonatos, nitratos y teofilinas.

También es más común en las personas infectadas con Helicobacter Pylori.7

Un estudio basado en la población también encontró una asociación entre la ansiedad y los síntomas de dispepsia, 8 y determinados polimorfismos genéticos son más frecuentes entre los pacientes con la condición.9

Existe una fuerte coincidencia entre el síndrome del intestino irritable, los síntomas de reflujo gastro-esofágico y la dispepsia, 10 11 lo que sugiere que ciertos factores genéticos o ambientales comunes están involucrados en el desarrollo de estos trastornos.

¿Qué causa la dispepsia?

Varias enfermedades pueden causar síntomas de dispepsia. Una revisión sistemática identificó nueve estudios (5389 participantes) que realizaron endoscopia en una muestra de población general con dispepsia. 12 En general, hubo una prevalencia de 13% de la esofagitis erosiva y el 8% de prevalencia de la enfermedad por úlcera péptica, el cáncer gástrico o esofágico se encontró en menos del 0,3% de las endoscopias.

La esofagitis fue más frecuente en la población occidental que entre los asiáticos (25% v 3%), mientras que lo contrario ocurrió para la enfermedad de úlcera péptica (3% v 11%).

En general, el 70-80% de las personas con dispepsia no tuvo resultados clínicamente significativos en la endoscopia. Dichos pacientes se clasificaron como que presentaban “dispepsia funcional”.

Los criterios de Roma III para la dispepsia funcional se dividen en dos síndromes separados.

1.    En el síndrome de dolor epigástrico, los pacientes refieren dolor intermitente o ardor localizados en la región epigástrica.

2.    Los pacientes con síndrome de distrés postprandial tienen plenitud postprandial y se sienten molestos después de una comida de tamaño normal o tienen saciedad temprana que impiden que terminen la comida.13

La fisiopatología de la dispepsia depende de la enfermedad subyacente.

La enfermedad por úlcera péptica generalmente es causada por la infección por Helicobacter Pylori infección, con unos pocos casos se asociados con el consumo de AINE.

La enfermedad por reflujo gastro-esofágico (ERGE) es causada por una combinación de fracaso de la unión gastro-esofágica para prevenir el reflujo ácido y una alteración en la depuración del ácido desde el esófago. Aunque técnicamente distinta de la dispepsia, es posible que se presente con síntomas de tipo dispéptico, en lugar de acidez o regurgitación.14 

El reflujo ácido puede ser lo suficientemente grave como para dañar la mucosa esofágica, en cuyo caso las lesiones por esofagitis erosiva serán visibles en la endoscopia.

Alrededor del 70-80% de los pacientes con dolor epigástrico tendrá dispepsia funcional, y las causas de este trastorno son poco conocidas. La dismotilidad gastroduodenal y la sensibilidad tanto a la distensión  como al contenido ácido ácido15 han sido propuestas como posibles causas.

Además de los mecanismos periféricos, hay cambios en la actividad cerebral, 16 17 lo que sugiere que el procesamiento central también es anormal.

Por lo tanto, la dispepsia funcional se ha descrito como un trastorno multifactorial, que es probablemente la razón por la que cualquier tratamiento individual resulta efectivo sólo en una pequeña proporción de los pacientes que la padecen.

Las causas de las anomalías del sistema nervioso central, la dismotilidad, y la hipersensibilidad reportadas en la dispepsia funcional, son poco conocidas. Se han propuesto varias hipótesis, incluyendo un aumento sutil en los mediadores inflamatorios en el tracto gastrointestinal superior. 18

Una observación que ha recibido mayor atención recientemente es la presencia de eosinófilos en el duodeno.19 Esto ha llevado a la hipótesis de que el aumento resultante en la activación inmune y la inflamación pueden causar neuromodulación que da lugar a una alteración de la motilidad, hipersensibilidad, y cambios en el sistema nervioso central.

La causa de esta activación inmune es incierta, pero es probable que sea un proceso infeccioso. El candidato obvio sería la infección por Helicobacter Pylori pero otras infecciones podrían dar lugar a la activación inmune del tracto gastrointestinal superior. En apoyo de esto, se ha observado que la dispepsia es más común después de un episodio de gastroenteritis aguda.20

¿Cómo se puede establecer la causa de la dispepsia?

Los síntomas no permiten realizar una distinción fiable entre la enfermedad orgánica y la funcional,21. Incluso los signos de alarma (cuadro), tales como la pérdida de peso, no son de gran ayuda.22 A pesar de ello, en el Reino Unido, la presencia de cualquiera de estos signos de alarma es una indicación de urgencia para la derivación a un especialista para realizar endoscopia con el propósito de excluir el cáncer gastrointestinal superior. 23

De lo contrario, la endoscopia no es obligatoria en el manejo de la dispepsia, a pesar de que es la única manera de establecer con precisión la causa subyacente, incluyendo a la dispepsia funcional, que es un diagnóstico de exclusión basado en la ausencia de hallazgos orgánicos.

Sin embargo, ningún país puede permitirse el lujo de realizar una endoscopia a todos los pacientes, y la mayoría de las guías recomiendan la gestión de personas menores de 55 años con dispepsia, pero sin signos de alarma mediante las pruebas de Helicobacter Pylori no invasiva (prueba del aliento con urea) o antígenos en heces. Los pacientes con resultados positivos deben ser tratados con terapia de erradicación y aquellos con resultados negativos con terapia de supresión ácida. 24

El centellograma gástrico puede ayudar a confirmar el vaciamiento gástrico retardado, particularmente en pacientes con síntomas de tipo distrés postprandial, para dirigir el tratamiento, a pesar de que la correlación entre las tasas de vaciamiento gástrico y los síntomas son pobres. 25

Síntomas de alarma del aparato digestivo superior y pautas de derivación por sospecha de cáncer23

•    Edad ≥ 55 años con dispepsia de reciente aparición
•    Hemorragia gastrointestinal crónica
•    Disfagia
•    Pérdida de peso involuntaria y progresiva
•    Vómitos persistentes
•    Anemia ferropénica
•    Masa epigástrica
•    Resultado de estudio con bario sospechoso

¿Cuáles son las opciones de tratamiento?

Dispepsia no investigada en atención primaria

Un metanálisis de datos procedentes de ensayos controlados aleatorios encontró que, aunque la pronta endoscopia fue superior a las prueba de Helicobacter Pylori para los pacientes con dispepsia no investigada y el tratamiento con terapia de erradicación -si es positivo- en términos de control de los síntomas a los 12 meses, no fue costo eficaz. 26

Sin embargo, no está claro si un enfoque de prueba y tratamiento es preferible a la supresión de ácido empírica de primera línea, ya que un segundo metanálisis de los datos individuales no encontró ninguna diferencia significativa en los síntomas o en los costos entre las dos.27

Si la prevalencia de Helicobacter Pylori es conocida en la población, tiene sentido utilizar una estrategia de supresión ácida primero si la prevalencia es baja (<10%) y la estrategia para Helicobacter Pylori de “test and treat” si la prevalencia es más alta .24

Si estas estrategias no tienen éxito, se pueden considerar otras opciones (véase más adelante), o el paciente puede ser referido al segundo nivel de atención para el asesoramiento y la investigación más a fondo de su caso particular.

Un ensayo holandés comparó dos estrategias de manejo de la dispepsia no investigada en torno a la supresión ácida empírica.29 Una de las estrategias utilizó un enfoque gradual, comenzando con antiácidos, con el tratamiento intensificado de H 2 antihistamínicos y luego inhibidores de la bomba de protones (IBP) si los síntomas se mantuvieron sin control (step up).

La segunda estrategia utilizó un enfoque con los medicamentos que se administraron en el orden inverso y luego fueron retirados progresivamente (step down) si los síntomas mejoraban.

El éxito del tratamiento (alivio adecuado de los síntomas) fue similar a los seis meses (72% con step-up v 70% con step-down), pero los costos fueron significativamente menores con el enfoque de step-up. Esto, junto con el pequeño efecto del tratamiento a favor de step-up, hizo que prevaleciera en un análisis de costo-efectividad.

 

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