Recomendaciones actualizadas | 14 OCT 13

Infecciones necrotizantes de los tejidos blandos

Una enfermedad infrecuente pero de elevada mortalidad directamente relacionada con el retardo en iniciar el tratamiento.
Autor/a: Dres. Qaali A. Hussein, Daniel A. Anaya Crit Care Clin - (2013)
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción

La infección necrotizante de los tejidos blandos (INTB) ya fue desescripta por Hipócrates hacia 500 D.C. En 1871, Joseph Jones, un cirujano del ejército confederado, la describió con más detalle y la denominó "gangrena de hospital", con una tasa de mortalidad del 46%.

A pesar de los avances en el conocimiento de su fisiopatología y las mejoras en la atención médica, la mortalidad sigue siendo elevada (25%-35%). La mortalidad está directamente relacionada con el retardo en hacer el diagnóstico e iniciar la intervención como así la poca experiencia que tienen los médicos debido a su prevalencia baja.

Otro factor que contribuye es la variedad de términos utilizados para describir las INTB: fascitis necrotizante, mionecrosis, gangrena, infección “clostridial” e infección estreptocócica. El término fascitis necrotizante fue propuesto en 1951por Wilson, quien estableció que la necrosis de la fascia es el sine qua non de este proceso patológico. En la actualidad se prefiere el término INTB, el cual abarca a todas las formas de procesos patológicos.

Epidemiología

En Estados Unidos, la incidencia de INTB es de 500-1.500 casos/año. Un estudio reciente basado en las bases de datos de empresas de seguros de varios estados de ese país determinó que su incidencia es de unos 0,04 casos/1.000 personas-año.

Las condiciones más comúnmente asociadas con el desarrollo de INTB son la drogadicción intravenosa y la diabetes mellitus.

Aunque no existe una asociación epidemiológica entre un factor específico y la incidencia de INTB, parece ser aplicable a todas las poblaciones y a poblaciones específicas con una proporción elevada de drogadicción intravenosa.

Un informe reciente destacó que casi el 1% de los pacientes (30/3.560) que consultó en el San Francisco General Hospital y requirió la incisión y el drenaje de abscesos cutáneos secundarios a una inyección necesitaron tratar la INTB mediante un desbridamiento amplio. También se documentó que, aunque estas infecciones son poco comunes, parecen ser que han aumentado en la última década, al menos en ciertas zonas geográficas con una elevada incidencia de drogadicción intravenosa.

Una encuesta retrospectiva de factores de riesgo de INTB en servicios comunitarios urbanos que atienden población indigente mostró que la diabetes mellitus (44%), la obesidad (33%), el abuso de alcohol (31%) y la desnutrición (albuminemia <30 g/L) fueron otros factores de riesgo preexistentes mayores.

Diagnóstico

Un problema para el manejo de las INTB sigue siendo el diagnóstico precoz. Debido a que los hallazgos del examen físico son inespecíficos y el lapso hasta identificar la enfermedad fulminante es variable, es necesario tener un elevado índice de sospecha.

Aunque no se han identificado los factores de riesgo verdaderos de las INTB, estas infecciones se asocian con más frecuencia con algunas enfermedades, a las que es importante considerar al evaluar a los pacientes (drogadicción intravenosa, diabetes mellitus, inmunosupresión, obesidad).

La presentación clínica de las INTB puede variar desde alteraciones cutáneas mínimas hasta una necrosis manifiesta. Los signos y síntomas iniciales pueden ser celulitis (80%), alteraciones del pigmento cutáneo (70%) y anestesia de la piel (frecuente, pero de incidencia desconocida).

Estos síntomas pueden progresar bastante rápido hasta constituir los signos más típicos de l INTB:

  • Edema a tensión
  • Equimosis
  • Ampollas
  • Crepitaciones y necrosis.

Los signos sistémicos son:

  • Fiebre
  • Taquicardia
  • Hipotensión
  • Shock

Aunque son típicos de las INTB, su sensibilidad sigue siendo baja.

Una revisión retrospectiva de un solo centro asistencial mostró que el 35% de los casos fue inicialmente mal diagnosticado como celulitis simple o grave, o una infección cutánea no necrotizante.

Los únicos signos que se presentaron en más del 50% de los pacientes fueron el eritema, la sensibilidad al tacto y el edema, extendidos más allá de la zona aparentemente comprometida.

Pistas clínicas específicas
Debido a la dificultad para diferenciar las INTB de las INTB y a las morbilidades asociadas con el retraso del diagnóstico de INTB, pueden ser de gran ayuda ciertos signos clínicos que aumentan la sospecha y aceleran la indicación de un desbridamiento urgente, antes de hacer más análisis de laboratorio.

Los signos característicos de las INTB como la inestabilidad hemodinámica, las ampollas crepitantes y la necrosis cutánea, aunque son signos que orientan al diagnóstico, aparecen tardíamente y solo están presentes en un porcentaje pequeño de pacientes.

Los signos menos característicos, como  el dolor desproporcionado al examen y el edema a tensión pueden estar presentes en otras infecciones como la celulitis y requerir mayor evaluación mediante pruebas de laboratorio.

La necesidad de un diagnóstico más preciso y urgente ha dado lugar a la creación de diversas herramientas diagnósticas.

El diagnóstico puede no ser completamente seguro aun en las manos más experimentadas, y para hacer un diagnóstico precoz deben aplicarse herramientas clínicas y diagnósticas combinadas.

Si el índice de sospecha de INTB es elevado cabe la evaluación quirúrgica urgente, y su confirmación es indicación de desbridamiento quirúrgico.

Cuando la sospecha se mantiene a pesar de que los resultados del laboratorio y de las imágenes no son concluyentes, algunos investigadores han recomendado la cirugía, como un modo de evaluar los signos macroscópicos relacionados con la INTB.


Hallazgos de laboratorio

Para ayudar a diferenciar las infecciones necrotizantes de las no necrotizantes, para la evaluación inicial se han estudiado diversos parámetros de laboratorio.

Luego de comparar 359 pacientes con INTB necrotizantes y no necrotizantes, Wall y col. comprobaron que un recuento de leucocitos >15.400/mm3 y una natremia <135 mEq/L se asoció con INTB, y que una combinación de estos parámetros aumentó significativamente la posibilidad de una INTB.

Este método probó ser una herramienta sensible, con un valor predictivo negativo del 99%, pero no es muy específica, ya que su valor predictivo positivo es de solo 26%.

En conclusión, dicen los autores, este método es una buena herramienta para descartar una INTB pero ayuda menos a confirmar su presencia.

Wong y col. ampliaron este concepto y en un estudio similar compararon un conjunto de variables de laboratorio de pacientes con y sin INTB y hallaron 6 variables independientes asociadas con las INTB, las que utilizaron para desarrollar una herramienta diagnóstica con puntajes (Laboratory Risk Indicator for Necrotizing Fascitis [LRINEC]).
 
El puntaje  total osciló de 0 a 13 puntos y ayudó a clasificar a los pacientes en 3 grupos de riesgo, bajo, intermedio y elevado. Wong y col., validaron esta herramienta diagnóstica internamente, comprobando que un puntaje >6 (pacientes con riesgo intermedio y alto) tenían un valor predictivo positivo del 92% y un valor predictivo negativo del 96%.

Este puntaje es una herramienta importante para confirmar o descartar una INTB. Por otra parte, desde su primera publicación en 2004, diversos estudios han examinado su precisión y lo validaron externamente, aprobando su papel como una ayuda para el diagnóstico precoz de las INTB.

Sin embargo, estos estudios destacaron que:

a) el tamaño de la muestra sobre la que se basó la recomendación de este puntaje (89 pacientes con INTB  y 225 casos control) era pequeña.

b) la dependencia del nivel de proteína C reactiva era excesiva, pues este nivel puede aumentar en cualquier tipo de proceso inflamatorio y no necesariamente en un proceso infeccioso.

c) algunos de los trastornos bioquímicos pueden verse en las enfermedades crónicas, como en los pacientes con diabetes mellitus con insuficiencia renal.

En conclusión, este puntaje es una valiosa herramienta cuando se sospecha una INTB, pero se suele requerir información adicional para confirmar el diagnóstico.

Estudios por imágenes
Como primer estudio por imagen se suele usar la radiografía simple, la que puede ayudar a identificar gas en el tejido subcutáneo. Sin embargo, este signo suele aparecer en una fase tardía de la INTB y no es común hallarlo en estadios más tempranos de la infección.

La tomografía computarizada posee mayor precisión y la ventaja adicional de identificar otras causas de infección, particularmente los abscesos profundos.

Los estudios que compararon la evaluación por ecografía, TC y resonancia magnética mostraron que el engrosamiento de la fascia con o sin refuerzo puede estar asociado con una INTB. La primera limitación de estos estudios es que tienden a comparar los sitios comprometidos (usualmente los miembros) con el lado contralateral u otro sitio no afectado por la infección, más que con los signos hallados en las imágenes de infecciones no necrotizantes. A pesar de su elevada sensibilidad diagnóstica, su limitación principal es la baja especificidad, la cual limita su uso para confirmar la INTB, en particular al comienzo de la enfermedad.

Biopsia por congelación

Para hacer un diagnóstico precoz de INTB, se ha recomendado la biopsia del sitio comprometido, que incluya la fascia profunda y posiblemente el músculo.

Dos estudios que evaluaron este método y se basaron en comparaciones históricas mostraron un descenso de la mortalidad. Sin embargo, este hallazgo puede estar relacionado con el hecho de que se puede hacer el diagnóstico precoz siempre que el índice de sospecha sea suficiente como para indicar una biopsia. Por otra parte, si existe una sospecha suficiente para realizar una biopsia, el diagnóstico suele ser evidente a la inspección macroscópica sin tener que recurrir frotis histológicos.

Cómo confirmar el diagnóstico

Otra opción surgida de la práctica de los autores es examinar el área comprometida durante la operación en vez de la muestra de biopsia congelada, ya que esta última no ha mostrado ser muy práctica porque requiere de la disponibilidad y la experiencia de los anatomopatólogos.

En general, la exploración del sitio durante una operación permite identificar los signos macroscópicos relacionados con las INTB e intervenir sin más dilación. Estos hallazgos incluyen:

  • Tejido necrótico de color gris
  • Ausencia de sangrado
  • Presencia de trombosis vascular y de secreción seropurulenta
  • Falta de contracción muscular
  • “Prueba del dedo” positiva, caracterizada por la falta de resistencia a la disección del dedo que muestran los tejidos que normalmente son adherentes.

Si en la incisión exploratoria no se detecta necrosis, el procedimiento puede terminarse con muy poco riesgo o morbilidad para el paciente. Sin embargo, si la necrosis se confirma, las consecuencias pueden minimizarse mediante la extensión de la incisión y el desbridamiento.


Tratamiento antibiótico

En la mayoría de los casos, las INTB son polimicrobianas, con patógenos gram positivos y gram negativos que causan este tipo de infecciones: En su mayoría son Streptococcus A, Clostridium spp, Staphylococcus aureus resistentes a la meticilina (SARM) adquiridos en la comunidad, Vibrio spp, Aeromonas hydrophila y Pasteurella spp.

En una serie relativamente reciente, casi dos tercios de los casos de INTB eran polimicrobianos, y un tercio monomicrobianos. En la mayoría de los casos monomicrobianos, el germen responsable era un coco gram positivo. Informes más recientes dicen que las infecciones por SARM adquiridas en la comunidad tenían un papel más importante.

Aunque el tratamiento antibiótico es un complemento terapéutico esencial, para las INTB se aplica el mismo principio terapéutico que para cualquier tipo de infección quirúrgica: control del foco infeccioso, tratamiento antimicrobiano, soporte y monitoreo.

No es exagerado enfatizar la importancia del control del foco en el tratamiento de las INTB. La historia natural de las INTB tratadas solo con tratamiento antibiótico y soporte, sin desbridamiento quirúrgico, es la progresión a la sepsis y la disfunción orgánica, frecuentemente con un riesgo de mortalidad elevado.
 

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