En pacientes con SDRA independientemente de los niveles de PEEP | 21 AGO 13

El test de oclusión al final de la espiración predice la respuesta a volumen

Sigue siendo un estimador válido de la dependencia de la precarga en pacientes con SDRA y valores altos de PEEP.
Autor/a: Eduardo Palencia Herrejón [REMI-L] REMI 1880

Introducción:
La interrupción del ciclo respiratorio al final de la espiración durante 15 segundos aumenta el retorno venoso y la precarga cardiaca, pudiendo así detectarse la dependencia de la precarga (DP), paso esencial en la valoración hemodinámica del paciente crítico [1], para el que los parámetros estáticos de presión (PVC, PCP) carecen de valor.

El test de oclusión al final de la espiración (TOFE) se ha propuesto como una prueba para predecir la respuesta a volumen en pacientes con fallo circulatorio agudo [2], y para este propósito es preferible a la variación de la presión del pulso en pacientes con baja distensibilidad pulmonar [3].

Se trata de un test sencillo aplicable a muchos pacientes en ventilación mecánica, incluso con actividad respiratoria espontánea y arritmias cardiacas. Sin embargo, no está claro el efecto que pueden tener sobre la fiabilidad del test los cambios en la PEEP y los niveles de PEEP elevados.

Resumen:
Se realizó un estudio en 34 pacientes con síndrome de dificultad respiratoria aguda (SDRA) y fallo circulatorio agudo, la mayoría de ellos secundario a neumonía. Los pacientes estaban sedados, ventilados en modo controlado con un volumen corriente de 6-7 ml/kg, y monitorizados mediante el sistema PiCCO-2.

Se excluyeron los pacientes con fallo ventricular derecho y/o aumento de la presión intraabdominal. La dependencia de la precarga se consideró presente si los pacientes presentaban un aumento del índice cardiaco (IC) > 10% mediante la maniobra de elevación pasiva de las piernas (EPP).

Con PEEP de 5 cmH2O, hubo dependencia de la precarga en el 29% de los pacientes. Un aumento en el IC > 5% mediante el TOFE predijo la dependencia de la precarga con una sensibilidad del 90% (IC 95% 56-100) y una especificidad del 88% (68-97).

Con PEEP de 15, tuvieron dependencia de la precarga el 34%, y un aumento del IC > 6% mediante el TOFE predijo la dependencia de la precarga con una sensibilidad del 100% (75-100) y una especificidad del 90% (70-99).

Comentario:
El estudio muestra que el TOFE sigue siendo un estimador válido de la dependencia de la precarga en pacientes con SDRA y valores altos de PEEP. Sin embargo la muestra es pequeña y solo se incluyeron pacientes ventilados en modo controlado por volumen, por lo que los resultados no son extrapolables a otros modos ventilatorios, como tampoco a los pacientes con fallo cardiaco derecho o hipertensión intraabdominal.

Queda también por evaluar la utilidad del test en función del efecto de la PEEP sobre el reclutamiento (o la sobredistensión) alveolar. Aún es necesaria mucha investigación sobre la validez de los distintos predictores de respuesta a volumen en distintas circunstancias clínicas.

 

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