Tratamiento | 03 FEB 14

Penfigo vulgar en la infancia tratado exitosamente con rituximab

El pénfigo es una enfermedad ampollar autoinmune potencialmente fatal. El rituximab es una terapia para el tratamiento del pénfigo refractario.
Autor/a: Dr. Amrinder J Kanwar, Gitesh U Sawatkar, Keshavamurthy Vinay, Takashi Hashimoto Indian J Dermatol Venereol Leprol 2012; 78:632-4

El pénfigo es una enfermedad ampollar mucocutánea autoimmune relativamente común en India y es ocasionada por anticuerpos dirigidos contra las cadeninas desmosomales conocidas como desmogleínas (Dsg).  Los dos tipos principales de pénfigo son el pénfigo vulgar (PV) y pénfigo foláceo (PF).  En India, el pénfigo ocurre en un grupo etáreo más jóven, entre la tercera y cuarta década de la vida.  En un estudio del norte de India, el 75% de los pacientes eran menores de 45 años, y el 3.7% eran niños menores de 15 años.

El PV en niños menores de 12 años se conoce como PV de la niñez y PV juvenil cuando aparece entre los 12-18 años.  El curso del pénfigo de la niñez y las modalidades de tratamiento son esencialmente las mismas que en los adultos.  Aunque los corticoides son el tratamiento principal, a veces se necesitan de drogas inmunosupresoras para controlar la enfermedad.  Algunos pacientes con pénfigo de la niñez son refractarios a los tratamientos convencionales y requieren de tratamientos adicionales.

Reporte del caso:
Se presenta un niño de 11 años con una historia de úlceras orales dolorosas y ampollas flácidas ubicadas predominantemente en cara y parte superior de tronco, que se rompen ocasionando erosiones y costras.  El citodiagnóstico de Tzanck del piso de la ampolla mostró células acantolíticas, y la biopsia de piel mostró acantólisis suprabasal, con queratinocitos basales con apariencia de lápidas.  Los resultados de la inmunofluorescencia directa e indirecta fueron compatibles con el diagnóstico de PV.  Se inició tratamiento con dexametasona en pulsos (100 mg de dexametasona en 250 ml de dextrosa al 5% en 3 días consecutivos cada 28 días) con prednisolona oral 1 mg/kg/día y azatioprina 1.5 mg/kg/día.  Presentó mejoría parcial y las lesiones curaron, aunque aparecieron nuevas lesiones. 

A las 3 semanas luego de recibir el cuarto curso de dexametasona en pulsos, el paciente desarrolló un brote severo con erosiones cutáneas extensas y nuevas ampollas (Fig 1 a) y presentó un score Ikeda de severidad de 10 (ISS).  En los cultivos de sangre creció Klebsiella pneumoniae y Acinetobacter baumannii en dos ocasiones separadas, y fue tratado con antibióticos apropiados. 

Debido a la actividad persistente de la enfermedad y falla al primer tratamiento, se decidió tratar al paciente con rituximab.  Cinco semanas después del cuarto pulso de dexametasona, se administraron 2 cursos de rituximab en dosis de 375 mg/m2 de superficie corporal en intervalos de 15 días. 

También recibió prednisolona en dosis de 1 mg/kg/día, mientras se suspendieron otras terapias.  El paciente presentó muy buena respuesta.  No aparecieron nuevas lesiones, y el 80% de las lesiones curaron en 3 semanas y el ISS fue de 3 (Fig 3 b).  Los corticoides se suspendieron en 6 semanas.  Presentó remisión clínica en 8 meses durante el período de seguimiento, y se suspendieron todos los tratamientos. 


Figura 1: Características clínicas. (a) Previa a la infusión con rituximab, erosiones extensas en tronco superior. (b) Luego de tres semanas de la terapia con rituximab la mayoría de las erosiones curaron.
 

El rituximab, es un anticuerpo quimérico anti-CD20, que tiene como target la proteína de membrana involucrada en la activación y proliferación de células B.  El rituximab se ha indicado en pacientes con pénfigo que no respondieron a la terapia convencional o cuando ese tratamieno está contraindicado.  Estudios recientes han demostrado la eficacia y seguridad a largo plazo del rituximab en pacientes con pénfigo.  Sin embargo, el uso de rituximab no se recomienda en niños, principalmente por la limitada experiencia en este grupo etáreo.  El paciente presentado manifestó brote severo de la enfermedad y no mejoró con las terapias convencionales.  También presentó sepsis por las erosiones infectadas secundariamente.  Debido al balance entre el beneficio potencial y el riesgo de daño, se decidió tratarlo con rituximab.  En la revisión de la literatura, se encontraron sólo 6 casos de pénfigo de la niñez tratado con rituximab (Tabla 1) Dos de estos casos eran PF y 4 PV.  Sin embargo, 3 de los 4 casos de PV de la niñez recibieron rituximab en la adolescencia, aunque el diagnóstico se realizó antes de los 12 años.  Todos los casos de pénfigo de la niñez fueron tratados con terapias convencionales antes del tratamiento con rituximab.  Estos casos son generalmente resistentes a los tratamientos convencionales o tienen efectos adversos severos con estas terapias.  La mayoría de los casos fueron tratados con múltiples infusiones de rituximab con o sin IG IV. 

En el caso presentado se logró remisión clínica luego de dos infusiones de rituximab.  Ninguno de los 6 casos previos mostró ningún efecto adverso serio a largo plazo, aunque se encontraron reacciones a la infusión aguda e infecciones en algunos casos.

En conclusión, el rituximab puede ser una buena alternativa en casos de pénfigo recalcitrante de la niñez.  Se requieren de estudios prospectivos a largo plazo de pénfigo de la niñez tratados con rituximab para determinar su seguridad y eficacia.



¿Qué aporta éste artículo a la práctica dermatológica?.
El pénfigo es una enfermedad ampollar autoinmune potencialmente fatal.  El rituximab es una terapia para el tratamiento del pénfigo refractario.  Sin embargo, existen pocos datos clínicos con respecto a la seguridad y eficacia del rituximab en pacientes en edad pediátrica. 

♦ Comentario y resúmen objetivo: Dra. Geraldina Rodríguez Rivello

 

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