Manejo en las primeras 6 horas | 19 AGO 13

Diagnóstico y tratamiento precoz de las sepsis en los adultos

La aplicación de protocolos basados en la evidencia mejora los resultados en el tratamiento de la sepsis
Autor/a: Dr. Robert L. Gauer. American Family Physician 88(1). July 1, 2013
INDICE:  1.  | 2. Referencias

 

La sepsis es un trastorno inflamatorio potencialmente mortal, y también la respuesta del sistema inmunológico a la infección. Afecta a más de 750.000 personas por año, con una prevalencia de 3/1.000 personas. Los adelantos en la farmacoterapia y la atención de soporte han mejorado las tasas de supervivencia. Sin embargo, las tasas de mortalidad siguen siendo del 25% al 30% para la sepsis grave y del 40% al 70% para el shock séptico. La sepsis es responsable anualmente del 20% de todas las muertes hospitalarias (210.000), lo que equivale a la cantidad de muertes anuales por infarto agudo de miocardio.

Definición de sepsis

El American College of Chest Physicians y la Society of Critical Care Medicine clasifican como síndrome de respuesta inflamatoria sistémico, sepsis, sepsis grave y shock séptico a la persistencia de la respuesta inflamatoria a los microorganismos.

El diagnóstico de síndrome de respuesta inflamatoria sistémica se hace cuando se cumplen 2 de los 4 criterios siguientes: fiebre, taquicardia, taquipnea y leucocitosis o leucopenia. En ocasiones, este síndrome se produce en usencia de infección, como sucede en los síndromes autoinmunes, las vasculitis, la pancreatitis, las quemaduras, el trauma o la cirugía. La sepsis implica una infección asociada al síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, aunque algunos pacientes con sepsis no cumplen con los criterios aceptados para este síndrome.

Diagnóstico diferencial

Los síndromes que imitan a la sepsis son la hipovolemia, la hemorragia aguda, la embolia pulmonar aguda, el infarto agudo de miocardio, la pancreatitis aguda, las reacciones transfusionales, la cetoacidosis diabética y la insuficiencia suprarrenal.

Etiología

La fisiopatología de la sepsis implica una interacción compleja de los mediadores antiinflamatorios y proinflamatorias en respuesta a la invasión de patógenos. Estos mecanismos provocan daño en el endotelio, permeabilidad vascular, disfunción microvascular, activación de la cascada de la coagulación y deterioro de la oxigenación tisular, lo que da lugar a la cascada de la sepsis.

Los sistemas que más comúnmente se infectan son el respiratorio, el genitourinario y el gastrointestinal, como así la piel y los tejidos blandos. Estos sitios están comprometidos en más del 80% de todos los casos de sepsis. La enfermedad que más comúnmente lleva a la sepsis es la neumonía. Los organismos causantes más comunes son los bacterianos (el 30% al 50% del total de casos son bacterias gram-positivas); sin embargo, un pequeño número de pacientes puede sufrir infecciones fúngicas, virales o parasitarias.

Factores de riesgo

Las personas en los extremos de la edad tienen mayor riesgo de desarrollar sepsis. Los pacientes >65 años son 13 veces más propensos a desarrollar sepsis y tienen un riesgo 2 veces mayor de muerte por sepsis, independiente de la raza, el sexo, las comorbilidades y la gravedad de la enfermedad. Otros factores de riesgo son la desnutrición, la enfermedad crónica, la inmunosupresión, la cirugía o la hospitalización reciente y la permanencia de catéteres u otros dispositivos.

Presentación clínica

Los signos y síntomas de sepsis son altamente variables; a menudo, el diagnóstico clínico se hace antes de que estén disponibles los resultados del cultivo. Aunque puede haber signos y síntomas localizados, tanto la hipoperfusión de los órganos como el shock pueden presentarse sin conocer su causa. Para el diagnóstico de sepsis se deben tener en cuenta los antecedentes del paciente y los datos clínicos y de laboratorio que indiquen la presencia de una infección y la disfunción orgánica.

En general, el sitio más común de la sepsis es el aparto respiratorio, aunque en los pacientes >65 años el sitio más común es el aparato genitourinario. La historia clínica debe centrarse en los síntomas, la cirugía reciente, las enfermedades subyacentes, los datos sobre el uso reciente de antibióticos y los viajes. En el examen físico son importantes los signos vitales (fiebre, hipoxia, hipotensión), la piel (forúnculos o carbunclo, úlceras, celulitis, sitios intravenosos, equimosis o petequias), el aparato pulmonar (taquipnea, hiperventilación, tos, hemoptisis, roncus y estertores, egofonía), el aparato gastrointestinal (dolor o defensa abdominal, disminución de los ruidos intestinales, diarrea), el aparato genitourinario (dolor suprapúbico, dolorimiento costovertebral), el aparato cardiovascular (taquicardia, soplo) y, el sistema nervioso (alteración del estado mental).

La manifestación más común de la sepsis es la fiebre. En los pacientes en los extremos de edad, debilitados, con enfermedades crónicas, que abusan del alcohol y pacientes con uremia es común la ausencia de fiebre y la hipotermia inducida por la sepsis. La hipotensión se presenta aproximadamente en el 40% de los pacientes con sepsis. En las personas mayores, la confusión y la  agitación pueden ser sutiles y ser las únicas presentaciones de esta enfermedad. Con frecuencia, en los pacientes  inmunocomprometidos y en aquellos con neutropenia, el origen de la infección no es evidente.

Manejo precoz

El manejo temprano de la sepsis requiere la estabilización respiratoria. Todos los pacientes deben recibir oxígeno suplementario. Cuando la oxigenoterapia no mejora la oxigenación o no es posible proteger la vía aérea, y la insuficiencia respiratoria es inminente se recomienda la ventilación mecánica. La perfusión se evaluará luego de estabilizar la respiración. La hipotensión es la manifestación de la perfusión tisular inadecuada. Los signos clínicos de hipoperfusión son la piel fría o pegajosa, la alteración del estado mental, la oliguria o la anuria y la acidosis láctica.

Después de la estabilización respiratoria inicial, el tratamiento consiste en la reposición de líquidos, la administración de vasopresores, la identificación y el control de la infección, la administración inmediata de antibióticos y la eliminación o el drenaje de la fuente de infección. Ante la sospecha de un abdomen agudo y de infecciones necrotizantes se impone la consulta temprana con el cirujano general.

La terapia temprana dirigida por objetivos es una estrategia que se implementa dentro de las 6 horas de sospechada la sepsis o el shock séptico. Un estudio prospectivo aleatorizado controlado comparó el tratamiento temprano  dirigido  por objetivos con el tratamiento estándar en 263 pacientes con sepsis, atendidos en salas de urgencias. Los objetivos para ambos grupos de tratamiento fueron similares: la colocación de un catéter venoso central para mantener la presión venosa central entre 8 y 12 mm de Hg, la presión arterial media ≥65 mm Hg y una diuresis adecuada. El protocolo del tratamiento temprano dirigido por objetivos se diferenció del manejo estándar por el mayor contenido de oxígeno (transfusiones de sangre) y la mayor contractilidad cardíaca (uso de inotrópicos) para lograr una saturación de oxígeno venoso central >70%. Los pacientes del grupo de tratamiento temprano dirigido por objetivos recibieron más líquidos por vía intravenosa (5 L vs. 3,5 L), soporte inotrópico (13,7% vs. 0,8%) y transfusiones de glóbulos rojos concentrados (64,1% vs. 18,5%) dentro de las 6 horas que el grupo de manejo estándar. Los resultados del estudio demostraron que el tratamiento temprano dirigido por objetivos disminuyó la mortalidad hospitalaria en comparación con el manejo estándar (30% vs. 46%). En los pacientes con sepsis grave, la intervención temprana destinada a normalizar la saturación de oxígeno venoso central y mejorar los niveles de lactato aumentó las tasas de supervivencia.

Un metaanálisis sobre la reanimación cuantitativa destinada a puntos finales hemodinámicos definidos mostró que la reanimación temprana redujo significativamente la tasa de mortalidad en comparación con la reanimación tardía (39% vs. 64%).

Laboratorio y estudios radiográficos

Las pruebas recomendadas son el hemograma completo, las pruebas metabólicas básicas, la medición del lactato y de los niveles de enzimas hepáticas, estudios de coagulación y análisis de orina. Las infecciones respiratorias sospechosas deben ser evaluadas mediante una radiografía de tórax y el análisis de los gases en sangre arterial para detectar la hipoxemia y las alteraciones del equilibrio ácido-base. Si se sospecha una coagulación intravascular diseminada se deberán determinar los productos de degradación de la fibrina, el dímero-D y los niveles de fibrinógeno. Son varios los marcadores biológicos de sepsis que pueden tener utilidad diagnóstica y pronóstica, como la proteína C-reactiva, la procalcitonina, el tiempo parcial de tromboplastina activada y la interleucina-6, pero la falta de ensayos estandarizados limita su utilización en la práctica. Se deben hacer cultivos de sangre periférica (2 periféricos y 1 cultivo de cada sonda permanente), urocultivo, coprocultivo (para la diarrea o el uso reciente de antibióticos) y, cultivos de esputo, piel y tejidos blandos. Sin embargo, en el 50% al 65% de estos pacientes los resultados de los hemocultivos son negativos. Los líquidos cefalorraquídeo, sinovial, pleural y peritoneal deben ser evaluados sobre una base clínica.

 

Comentarios

Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.

AAIP RNBD
Términos y condiciones de uso | Todos los derechos reservados | Copyright 1997-2022