Diagnóstico y tratamiento | 17 ENE 14

Edema: ¿cómo abordarlo en la práctica?

Un signo de consulta frecuente que responde a múltiples causas y requiere de una exploración sistemática y rigurosa.
Autor/a: Dres. Thomas Jefferson, Rutgers Robert Wood Diagnosis and Management. American Family Physician 2013;88(2):102-110
INDICE:  1.  | 2. Referencias

El edema es la acumulación de líquido en el tejido intercelular que proviene de la expansión anormal del volumen del líquido intersticial.

El líquido en los espacios intersticial e intravascular está regulado por el gradiente de la presión hidrostática capilar y el gradiente de la presión oncótica capilar. La acumulación del líquido ocurre cuando este equilibrio se altera por condiciones locales o sistémicas, provocando un aumento de la presión hidrostática capilar y del volumen plasmático, con disminución de la presión oncótica plasmática (hipoalbuminemia) y mayor permeabilidad capilar u obstrucción linfática.


Evaluación del edema

Historia

La historia debe incluir en qué momento aparece el edema, si se produce con los cambios de posición, si es unilateral o bilateral y también debe incluir datos sobre los medicamentos que recibe el paciente y las enfermedades sistémicas existentes.

La aparición aguda en una extremidad en un período <72 horas es más característica de la trombosis venosa profunda (TVP), la celulitis, la ruptura de un quiste poplíteo, el síndrome compartimental agudo postraumático o, el inicio reciente de un tratamiento con bloqueantes de los canales de calcio.

El edema crónico más generalizado se debe a la aparición o la exacerbación de enfermedades sistémicas crónicas, como la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC), la enfermedad renal o la enfermedad hepática.

El edema de estasis causado por la insuficiencia venosa mejora con la elevación de las piernas y empeora con la posición péndula de las extremidades o con la estación de pie.

El edema se asocia con la disminución de la presión oncótica del plasma (por ej., mala absorción, insuficiencia hepática, síndrome nefrótico) y no se modifica por la posición.

El edema unilateral por compresión o compromiso del drenaje venoso o linfático puede derivar de la TVP, la insuficiencia venosa, la obstrucción venosa (por ej., obstrucción tumoral de la vena ilíaca), la obstrucción linfática (por ej., a partir de un tumor pélvico o linfoma), o la destrucción linfática (por ej., congénita o secundaria a un tumor, radiación o filariasis).

La inflamación bilateral o generalizada sugiere una causa sistémica, como la ICC (sobre todo si es del lado derecho), hipertensión pulmonar, insuficiencia renal crónica o enfermedad hepática (causando hipoalbuminemia), enteropatías perdedoras de proteínas o desnutrición grave.

 Tabla 1 . Causas de edema sistémicas y localizadas.(Ver tabla)


El edema puede ser un efecto adverso de ciertos medicamentos

El mecanismo incluye a menudo la retención de sal y agua con aumento de la presión hidrostática capilar. El uso de diuréticos puede causar depleción de volumen y la  estimulación refleja del sistema renina-angiotensina.

Se debe interrogar acerca de enfermedades cardiacas, renales, tiroideas o hepáticas.

La enfermedad de Graves puede provocar mixedema pretibial, mientras que el hipotiroidismo puede causar mixedema generalizado.

Aunque se considera un diagnóstico de exclusión, la apnea obstructiva del sueño puede causar edema. Un estudio evaluó el índice de apneas-hipopneas durante el sueño en pacientes con apnea obstructiva del sueño y encontró que incluso cuando se ajusta por la edad, el índice de masa corporal y la presencia de hipertensión y diabetes mellitus, dicho índice fue mayor en los pacientes que tenían edema.


Examen físico

El examen físico debe evaluar las causas sistémicas del edema, como la insuficiencia cardíaca (por ej., ingurgitación yugular, estertores crepitantes), la enfermedad renal (por ej., proteinuria, oliguria), enfermedad hepática (por ej., ictericia, ascitis, asterixis) o, enfermedad tiroidea (por ej., exoftalmos, temblor, pérdida de peso). También se debe evaluar si la piel presenta fóvea, dolor al tacto y cambios en la piel.

La fóvea se describe como un hoyuelo que permanece en la zona donde se ha ejercido presión, lo que ocurre cuando el líquido en el espacio intersticial tiene una baja concentración de proteínas, lo que se asocia a una disminución de la presión oncótica plasmática y a trastornos causados por el aumento de la presión capilar (por ej., TVP, ICC, compresión de la vena ilíaca). El médico debe describir el sitio, el momento y la magnitud de la fóvea, para determinar la respuesta al tratamiento.

El examen de las extremidades inferiores se debe hacer en el maléolo interno, la porción ósea de la tibia, y el dorso del pie.

El edema con fóvea también se produce en las primeras etapas del linfedema, por afluencia de líquido rico en proteínas en el intersticio, antes de que se produzca la fibrosis del tejido subcutáneo, por lo tanto, su presencia no debe excluir el diagnóstico de linfedema.

La sensibilidad a la palpación sobre el área edematosa se asocia con TVP y el síndrome doloroso regional tipo 1 (distrofia simpática refleja). Por el contrario, en el linfedema, generalmente la palpación no provoca dolor.

Los cambios en la temperatura de la piel, el color y la textura proporcionan pistas sobre la causa del edema.

Por ejemplo, la TVP aguda y la celulitis pueden producir aumento del calor sobre el área afectada. Debido a la deposición de hemosiderina, la insuficiencia venosa crónica suele ir acompañada por una piel bronceada oscura, rojiza, que comúnmente compromete a maléolo interno.

A medida que la insuficiencia venosa progresa puede producirse lipodermatoesclerosis, acompañada por tejido esclerótico y marcada hiperpigmentación, y caracterizada por fibrosis y deposición de hemosiderina, que puede conducir a úlceras venosas sobre el maléoto interno.

Estas úlceras pueden progresar hacia la profundidad, provocando erosiones importantes. El mixedema del hipotiroidismo presenta piel seca, gruesa, con edema periorbital que no deja fóvea y decoloración de la piel (amarilla a naranja en las rodillas, los codos, las palmas y las plantas).

El mixedema pretibial localizado puede estar ocasionado por la enfermedad de Graves. En las últimas etapas del síndrome de dolor regional complejo, la piel puede tener aspecto brillante con cambios atróficos. En las primeras etapas del linfedema, la piel tiene aspecto pastoso, mientras que en las etapas posteriores puede ser fibrótica, engrosada y verrugosa. En presencia de edema en las extremidades inferiores es importante examinar los pies. En los pacientes con linfedema no se puede tomar la piel del dorso del segundo dedo del pie utilizando una pinza de agarre (signo de Kaposi-Stemmer).

En los pacientes con lipedema, que es una acumulación patológica de tejido adiposo en las extremidades, generalmente los pies están respetados, aunque los tobillos suelen ser prominentes debido al depósito de grasa en los maléolos. El lipedema también puede afectar a las extremidades superiores.


Pruebas diagnósticas

Las siguientes pruebas de laboratorio son útiles para el diagnóstico de las causas sistémicas de edema: medición del péptido natriurético cerebral (para la ICC), medición de la creatininemia y análisis de orina (para las enfermedades renales), y medición de las enzimas hepáticas y albúmina plasmática para la enfermedad hepática.

En los pacientes que presentan edema unilateral en forma aguda, en una extremidad superior o inferior o en pacientes de bajo riesgo, la TVP puede ser descartada midiendo el D-dímero por enzimoinmunoensayo. Sin embargo, esta prueba tiene una especificidad baja y se pueden hallar concentraciones elevadas del dímero D en ausencia de trombosis.

Ecografía
La ecografía venosa es la técnica de imagen de elección para confirmar o descartar la TVP. La ecografía por compresión con o sin análisis de la onda Doppler tiene una sensibilidad y especificidad elevadas (95% y 96%, respectivamente) para la trombosis proximal, pero la sensibilidad es menor para las venas de la pantorrilla (73%). La ecografía Duplex también se puede utilizar para confirmar el diagnóstico de la insuficiencia venosa crónica.

 

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