Resultados | 29 SEP 14

Funduplicatura laparoscópica demuestra un alivio sintomático durable de la ERGE

El propósito de este ensayo fue analizar los resultados a largo plazo (≥ 10 años después de la cirugía) y hacer conclusiones significativas en relación con la seguridad, eficacia y durabilidad de la fundoplicatura laparoscópica.
Autor/a: Dres. Sharona B. Ross, Shaili Gal, Anthony F. Teta, Kenneth Luberice, Alexander S. Rosemurgy Am J Surg 2013; 206(1): 57-51
INDICE:  1.  | 2. Referencias

Introducción
De acuerdo con varios estudios basados en población, los síntomas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico (ERGE) son experimentados diariamente por el 7% al 20% de los estadounidenses y el 15% al 40% experimenta algún grado de síntomas de ERGE, al menos una vez al mes [1-3]. Los pacientes que sufren de ERGE reportan que evitan comer y beber ciertos alimentos y bebidas. Algunos de los síntomas más comunes y considerados molestos que experimentan los pacientes, incluyen acidez, disfagia, regurgitación, dolor torácico y sabor amargo en la boca [4].

La exposición esofágica prolongada al reflujo ácido puede llevar a resultados peligrosos, incluyendo esófago de Barrett, estenosis esofágica y finalmente adenocarcinoma. El tratamiento quirúrgico de la ERGE debe ser seriamente considerado. En 1965, Nissen y Rossetti describieron una técnica para la reparación de la hernia hiatal que es considerada precursora de la fundoplicatura “abierta” de 360º para la ERGE. En 1991, Dallamagne y Geagea describieron un abordaje laparoscópico para la fundoplicatura, que rápidamente ganó el favor de la mayoría de los centros quirúrgicos [5-8]. Ensayos previos han determinado que la intervención quirúrgica es superior al tratamiento médico [4,9]. Generalmente, los resultados después de la fundoplicatura laparoscópica para el tratamiento de la ERGE son excelentes. La mayoría de los estudios documentan que el alivio de los síntomas y la satisfacción del paciente son muy altos, pero la vasta mayoría de los estudios se enfoca en los resultados a corto plazo. Los resultados destacados alcanzados con la fundoplicatura laparoscópica, sugieren que debería reemplazar a la terapia médica de por vida, como un tratamiento efectivo de primera línea para los pacientes con ERGE que requieren tratamiento con finalización abierta [9].

Los autores de este trabajo han publicado varios artículos estableciendo la eficacia de la fundoplicatura laparoscópica, encuestando la satisfacción pre y postoperatoria de los pacientes [10-13]. A pesar de esos y otros numerosos estudios, la seguridad, durabilidad y eficacia de la fundoplicatura y, por lo tanto, del alivio de los síntomas, así como la satisfacción del paciente en el seguimiento alejado, son todavía cuestiones de preocupación. Este reporte es sobre un ensayo prospectivo de pacientes que fueron sometidos a fundoplicatura laparoscópica, un gran número de los cuales han sido seguidos más allá de los 10 años. El propósito de este ensayo fue analizar los resultados a largo plazo (≥ 10 años después de la fundoplicatura) y hacer conclusiones significativas en relación con la seguridad, eficacia y durabilidad de la fundoplicatura laparoscópica. Para realizar este estudio, los autores presumieron que la fundoplicatura laparoscópica puede ser aplicada con seguridad y que el alivio de los síntomas y la satisfacción del paciente permanecen altos en el largo plazo.

Métodos

Desde 1992, con consentimiento informado, 1.170 pacientes han sido sometidos a fundoplicatura laparoscópica de Nissen y han sido seguidos prospectivamente, con la aprobación de la junta de revisión institucional, en la University of South Florida. Quinientos diez de los 1.170 tuvieron un seguimiento alejado ≥ 10 años. Antes de la fundoplicatura, se obtuvo ambulatoriamente el monitoreo del pH esofágico, para confirmar la presencia de reflujo ácido excesivo. Una manometría esofágica con perfusión inmóvil de agua o una esofagografía con la cabeza descendida en 15º utilizando bario, fueron usadas para documentar la motilidad esofágica [14]. Todos los 510 pacientes incluidos en este estudio tenían motilidad esofágica normal.

Antes y después de la fundoplicatura, todos los pacientes puntuaron la frecuencia y severidad de sus síntomas, incluyendo disfagia y acidez, utilizando una escala tipo Likert (desde 0 = nunca/sin molestia a 10 = siempre/muy molesto; Tabla 1). Los puntajes fueron registrados tempranamente (3-6 meses) y tardíamente (≥ 10 años) después de la fundoplicatura. Los pacientes fueron interrogados sobre su satisfacción en el último de los controles alejados, con respuestas yendo desde muy insatisfecho hasta muy satisfecho. Los pacientes también puntuaron sus resultados como excelente (resolución completa de los síntomas), bueno (síntomas menos de una vez por mes), moderados (síntomas ocurriendo menos de una vez por semana) y pobres (síntomas similares o peores que antes de la fundoplicatura o el comienzo de nuevos síntomas preocupantes).

Cuán frecuente experimenta Ud.:
     - Atascamiento de alimentos
     - Dolor torácico postprandial
     - Vómito enérgico
     - Regurgitación
     - Atoramiento
     - Tos
     - Acidez

Severidad de los síntomas

     - Acidez postprandial/mientras duerme
     - Náusea/vómito/regurgitación después de las comidas
     - Atascamiento de alimentos en la garganta/tórax
     - Deglución dificultosa
     - Sabor amargo en la boca postprandial/mientras duerme
     - Asma/tos
     - Gas/eructo

Ha realizado Ud. cambios en la dieta para:
     - Comidas condimentadas
     - Pan
     - Carne
     - Café
     - Alcohol

Técnica quirúrgica
La técnica empleada por los autores para la fundoplicatura laparoscópica de Nissen ha sido descrita previamente [14]. De manera resumida: la fundoplicatura laparoscópica de Nissen fue llevada a cabo con el paciente en posición supina, usando una técnica con 5 puertos. El epiplón gastrohepático fue abierto ampliamente. La disección fue efectuada a lo largo del borde del pilar derecho, trabajando para reducir cualquier hernia hiatal y liberar una longitud adecuada (6-8 cm) del esófago intraabdominal. El estómago fue luego desplazado hacia la derecha del paciente y los vasos cortos gástricos fueron seccionados. La disección fue realizada a lo largo del borde del pilar izquierdo y en el mediastino, de manera que cualquier hernia hiatal fue completamente reducida y el saco resecado. Se estableció una ventana generosa dorsal al esófago. Una cruroplastia posterior fue suturada con suturas trenzadas de poliéster número 0 (Endostich; Covidien, Norwalk, CT) para cerrar el defecto hiatal esofágico. La almohadilla de grasa gastroesofágica fue rutinariamente removida. El fundus posterior fue pasado por detrás del esófago conteniendo una bujía de 52-Fr a 60-Fr colocada por boca hasta el estómago y se construyó la fundoplicatura. El fundus anterior fue asegurado dos veces al esófago y al fundus posterior, bien arriba de la unión gastroesofágica. Una tercera sutura unió el fundus anterior y el posterior junto en la unión gastroesofágica. Luego, la porción más dorsal del fundus posterior, por detrás del esófago, fue suturada al esófago y después al pilar derecho para aliviar la tensión, que podría de otro modo resultar en una torsión del esófago inferior o promover la “desenvoltura” de la fundoplicatura. La sutura final también aumenta el ángulo entre el estómago y el esófago, acentuando el ángulo de His. Todos los sitios de los trócares fueron cerrados con suturas absorbibles monofilamento, bajo visualización laparoscópica, usando el dispositivo Endo Close (Covidien). Los pacientes comenzaron con dieta líquida el día de la fundoplicatura y fueron enviados a sus hogares < 24 horas después de sus operaciones, si era posible. Se les dio instrucciones para avanzar con diera blanda en las siguientes 2 semanas. Después del egreso, los pacientes fueron vistos en consultorio externo hasta hallarse bien y luego fueron seguidos anualmente. Al momento de cada contacto, los pacientes graduaron la frecuencia y severidad de sus síntomas.

Análisis estadístico
Los datos son mantenidos en un registro basado en archivos (Excel; Microsoft Corporation, Redmond, WA) y fueron analizados usando la prueba de Wilcoxon para pares emparejados o la prueba U de Mann-Whitney, usando el programa GraphPad InStat, versión 3.06 (GraphPad Software, Inc, San Diego, CA).  Para cada paciente, los puntajes de los síntomas antes de la fundoplicatura y temprano y tardío después de la fundoplicatura, fueron comparados usando la prueba de pares emparejados de Wilcoxon. La significación fue aceptada con probabilidad de 95%. Cuando es apropiado, los datos son presentados como mediana (media ± desvío estándar).

Resultados

Desde 1992, 510 pacientes con una mediana para la edad de 54 años, una mediana para el índice de masa corporal de 27 kg/m2 y motilidad esofágica normal, fueron sometidos a una fundoplicatura laparoscópica de Nissen para el tratamiento de la ERGE, con un seguimiento postoperatorio ≥ 10 años. De esos pacientes, el 44% fueron hombres. Setenta y tres pacientes (14%) habían tenido fundoplicaturas previas y fueron sometidos a una nueva fundoplicatura a causa de síntomas recurrentes de ERGE; 64 de esos pacientes (88%) habían sido operados en otra institución.

La mediana de los puntajes de DeMeester preoperatorios fue de 39 (media, 57 ± 56,7) y la mediana de la duración preoperatoria de los síntomas fue de 8 años (media, 11 ± 9 años). Antes de la fundoplicatura laparoscópica, los pacientes reportaron la frecuencia y severidad de sus síntomas como frecuentes y severos, respectivamente. La acidez fue particularmente frecuente y severa.

La mediana de la estadía hospitalaria para los pacientes sometidos a fundoplicatura de Nissen fue de 1 día (media, 3 ± 5,2 días). Los eventos inadvertidos intrahospitalarios o complicaciones ocurrieron en 22 pacientes (4%) de los que 6 tuvieron capnotórax y 16 fueron convertidos a una operación abierta mediante una incisión mediana abdominal; 8 pacientes fueron sometidos a reparación intraoperatoria de una gastrotomía o esofagotomía, 1 paciente tuvo hemorragia por várices gástricas, 1 paciente tuvo un desgarro esplénico y 6 de las conversiones fueron realizadas en pacientes con fundoplicatura previa fracasada, por adherencias extensas. Las complicaciones postoperatorias ocurrieron en 25 pacientes (5%), tuvieron generalmente consecuencias menores y no fueron específicas de la fundoplicatura laparoscópica de Nissen. Sin embargo, 1 paciente de 76 años falleció a los 19 días del postoperatorio por un infarto miocárdico.

De los 510 pacientes sometidos a la fundoplicatura laparoscópica de Nissen, 317 (62%) son seguidos en la actualidad mediante cuestionarios entregados a ellos en consultorio, en el hogar o por teléfono. De los 193 pacientes que fueron perdidos en el seguimiento alejado, 90 están muertos y 103 tuvieron un seguimiento discontinuado debido a una falla en notificar a los autores un cambio de domicilio o fallas repetidas para contestar el cuestionario. Para los pacientes que fallecieron durante el seguimiento a largo plazo, la mediana de su edad al momento de la fundoplicatura laparoscópica era de 67 años (media, 67 ± 12,5 años) y la mediana de su edad al momento de la muerte fue de 75 años (media, 74 ± 12,4 años).

La paliación de los síntomas fue dramática en los meses siguientes a la fundoplicatura para todos los síntomas investigados. Después de la encuesta más reciente en los pacientes de ≥ 10 años de seguimiento, los mismos continúan reportando una amplia y dramática paliación de síntomas, comparado con los síntomas preoperatorios. A pesar del leve aumento en los puntajes de frecuencia de disfagia y severidad de la acidez entre los períodos temprano (3-6 meses) y tardío (≥ 10 años), después de la fundoplicatura, los puntajes no fueron significativamente diferentes y, globalmente, fueron bajos. Los síntomas de alivio en el período postoperatorio temprano, comparados con los del período postoperatorio tardío, no mostraron un cambio significativo en la paliación de los síntomas de reflujo con el seguimiento alejado prolongado.

Temprano, después de la fundoplicatura laparoscópica de Nissen, el 76% de los pacientes reportó una experiencia buena o excelente. El 76% de los pacientes reportó que estaba satisfecho o muy satisfecho con la resolución de sus síntomas y el 91% dijo que podría someterse nuevamente a la operación, conociendo lo que sabía después de haber sido sometido a la misma. Similarmente, en el seguimiento alejado más reciente > 10 años, el 79% de los pacientes reportó una resolución satisfactoria o muy satisfactoria de los síntomas y el 76% señaló resultados buenos o excelentes, mientras que el 13% de los pacientes reportó resultados moderados. El 84% reportó que podría someterse nuevamente a la operación conociendo lo que sabía después de haber sido sometido a la misma. El 11% de los pacientes puntuó los resultados como pobres.

 

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