TDM | 05 AGO 13

Eficacia del escitalopram en dosis altas en la depresión resistente al tratamiento

El aumento escalonado de la dosis de escitalopram por encima de los 20 mg resulta útil en los pacientes con trastorno depresivo mayor resistentes al tratamiento.

Introducción

Los inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS) son considerados el tratamiento de primera línea para el trastorno depresivo mayor (TDM). Sin embargo, hasta el 50% de los pacientes puede no responder al tratamiento inicial y sólo un 30% consigue la remisión total. En el presente estudio, la remisión se estableció con un puntaje menor o igual a 8 en la Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale (MADRS). Existen tres estrategias para el tratamiento de los pacientes con TDM: el aumento escalonado de la droga, el incremento de la dosis y el cambio a otro antidepresivo de la misma clase o de diferente grupo. El aumento escalonado de la dosis es, en general, la primera opción, aunque la evidencia sugiere que esta práctica es limitada.

El escitalopram aumenta su efecto al incrementar la dosis. En el Reino Unido, el fármaco se encuentra aprobado para los episodios de depresión mayor en dosis de 5 mg, 10 mg y 20 mg. Los datos provenientes de la industria y de las historias clínicas señalan que las dosis indicadas por los médicos son mayores a la dosis máxima sugerida de 20 mg. Sin embargo, existe poca información publicada que avale el uso en dosis mayores de 20 mg.

La relación entre la dosis inicial de un ISRS y la evolución del TDM ha sido investigada recientemente en un metanálisis que demostró que los pacientes que recibieron la dosis usual inicial de 10 mg tuvieron menos posibilidad de mejoría que aquellos tratados con dosis mayores. Sin embargo, los pacientes que comenzaron con dosis mayores tuvieron tasas mayores de interrupción debido a intolerancia al agente.

El objetivo de este estudio piloto de diseño abierto fue investigar la eficacia, la seguridad y la tolerabilidad del escitalopram en dosis mayores de 50 mg en el tratamiento de pacientes con trastorno depresivo mayor.

Métodos y pacientes

El presente estudio piloto, abierto, se realizó en pacientes con TDM que no respondían a citalopram. Sin considerar la dosis de citalopram recibida, se indicó la rotación a 10 mg de escitalopram, dosis que se incrementó progresivamente hasta un máximo de 50 mg en 34 semanas, hasta lograr la remisión (establecida en un puntaje menor o igual a 8 en la MADRS) o hasta que aparecieran manifestaciones de intolerancia a la droga. En los pacientes en los que se logró la remisión, la dosis se mantuvo y fueron supervisados cada 4 semanas. Si en alguna de las visitas los participantes presentaban un puntaje mayor a 8 en la MADRS, se aumentó la dosis. A los pacientes que no toleraron el aumento de la dosis, se les indicó la dosis anterior. La eficacia, la seguridad y la tolerabilidad fueron evaluadas durante las 34 semanas del estudio.

El estudio se realizó en Escocia en pacientes de 18 a 65 años con diagnóstico de TDM, según la cuarta edición del Manual Diagnóstico y Estadístico de los Trastornos Mentales (DSM-IV), que mostraban respuesta inadecuada a una dosis de 20 mg o más de citalopram, por un mínimo de 6 semanas. La respuesta inadecuada se estableció por no poder lograr un puntaje menor de 12 en la MADRS.

Como criterios de exclusión se consideraron las comorbilidades psiquiátricas cuando la depresión no fuera el diagnóstico primario, antecedente de manía o de trastorno bipolar, contraindicaciones para el uso de citalopram o escitalopram, trastornos de la coagulación o ideación suicida (puntaje mayor de 4 en el ítem de suicidio de la MADRS). También fueron excluidos los pacientes con adicciones en los últimos 6 meses, enfermedades orgánicas, alteraciones en el electrocardiograma (ECG), enfermedad hepática o renal, embarazo y lactancia.

Resultados

Sesenta pacientes fueron incluidos en el estudio y recibieron el tratamiento. Cuarenta y dos sujetos lo completaron; la razón principal de interrupción fueron los efectos adversos. De los 18 pacientes que no continuaron en el estudio, 6 lo abandonaron debido a los efectos adversos en las 2 primeras semanas. Sin embargo, la tasa de interrupción debida a efectos adversos fue baja luego de ese período. La población del estudio tuvo una edad promedio de 43.5 años, un índice de masa corporal promedio de 30.8 y la mayoría fueron mujeres (87%). El 70% tenía antecedentes de trastornos psiquiátricos; el 5% presentaba síntomas de ansiedad al comienzo del estudio.

Veintiuno de los 60 pacientes completaron las 34 semanas del estudio. En general, el escitalopram fue bien tolerado en dosis de 10 mg a 35 mg, en tanto que las dosis de 40 mg a 50 mg fueron menos toleradas. El 26% de los pacientes no pudo tolerar la dosis de 50 mg, aunque 8 (38%) de los 21 sujetos que lograron la remisión recibieron 50 mg.

Todos los pacientes presentaron al menos un efecto adverso. Fueron informados, en total, 464 efectos adversos. Doce pacientes (20%) interrumpieron el tratamiento por esta causa. Dos sujetos comunicaron efectos adversos graves (cataratas y una fractura de tobillo), pero los investigadores no los consideraron relacionados con el fármaco. El efecto adverso más frecuente de escitalopram en dosis de 50 mg fue la diarrea. Cuatro pacientes informaron aumento de peso como efecto adverso y uno de ellos abandonó el tratamiento por esta causa. Según los autores, el aumento de peso no parece estar relacionado con el incremento de la dosis. El 12% de los pacientes presentó aumento significativo de peso (mayor al 7%), aunque el 10% tuvo pérdida ponderal significativa.

Dos pacientes mostraron cambios clínicamente significativos durante el estudio. Una paciente de 22 años con ECG normal al inicio presentó alteraciones durante el estudio (inversión de la onda T). Otra paciente mostró aumento de los niveles de la glutamil transferasa en el análisis de sangre aunque había ingresado al estudio con un valor normal.

 

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