Departamento de emergencias | 09 SEP 13

Observación de niños con dolor abdominal

Una alternativa ante un diagnóstico incierto. Reduce la tasa de apendicectomías negativas, la exploración quirúrgica innecesaria, y los costos médicos
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Autor/a: Dres. Shannon Wai, Long Ma, Eugene Kim, and Aderonke Adekunle-Ojo Pediatr Emer Care 2013; 29: 574-578

El dolor abdominal agudo en los niños es una de las presentaciones más comunes en el departamento de emergencias (DE). La determinación de la etiología del dolor abdominal agudo puede ser un reto, ya que las condiciones quirúrgicas son potencialmente serias y sensibles al tiempo.

Entre esas condiciones se encuentran la apendicitis, la obstrucción intestinal, la torsión ovárica y las masas abdominales. La apendicitis es la emergencia quirúrgica más común en niños, que tiene en promedio un riesgo vital del 7%, y se diagnostica en un 1% a un 8% de los niños que se presentan al servicio de urgencias para su evaluación por dolor abdominal agudo.

El diagnóstico erróneo de apendicitis es una de las causas más comunes de demanda por negligencia contra los médicos de emergencia, seguido en segundo lugar por meningitis no diagnosticada.

La incidencia de apendicitis aumenta con la edad, desde una tasa de 1-2 por cada 10.000 niños entre el nacimiento y los 4 años, a una tasa de 19 a 28 por 10.000 niños menores de 14 años anualmente. Una historia clásica de fiebre, vómitos, anorexia, dolor abdominal central que irradia hacia el cuadrante inferior derecho, junto con defensa y dolor en esa región hace que el diagnóstico sea una tarea fácil. Sin embargo, la apendicitis pediátrica varía considerablemente en su presentación clínica, por lo que es una enfermedad con alto riesgo de retraso o ausencia de diagnóstico.

A pesar de las herramientas de diagnóstico disponibles, como la ecografía y la tomografía computada (TC), las tasas de diagnósticos erróneos iniciales van desde el 27% al 57% en niños menores de 12 años a casi el 100% en menores de 2 años. La tasa de mortalidad global para la apendicitis es menor al 1%, pero la morbilidad y la mortalidad aumentan significativamente si el apéndice se perfora debido a un retraso en el diagnóstico. La incidencia de apéndice perforado es más alta en la infancia, variando del 70% al 95%, 70% a 90% en el rango de 1 a 4 años, y 10% a 20% para adolescentes.

El uso de las imágenes radiológicas, como la ecografía y la TC, se ha traducido en una mayor precisión diagnóstica y disminución en la tasa de perforación. A pesar de la considerable expansión de los conocimientos relativos a la apendicitis, el diagnóstico preciso sigue siendo subóptimo.

El sobrediagnóstico expone a los niños a procedimientos quirúrgicos innecesarios, lo que lleva a una alta tasa de apendicectomías negativas (12% al 18%), es decir, la eliminación de un apéndice normal en un paciente con un diagnóstico clínico de apendicitis.

Los pacientes con etiología poco clara del dolor abdominal, después de la evaluación en el servicio de urgencias con las pruebas de laboratorio e imágenes, son comúnmente observados para evaluar si la enfermedad se desarrolla o si los síntomas se resuelven para no perder de vista un abdomen agudo quirúrgico.

Por lo general, estos niños se observan como pacientes internados en el hospital, o si existe, en la unidad de observación del departamento de emergencias (UODE)  durante un período de menos de 24 hs.  El dolor abdominal sigue siendo 1 de los 10 principales diagnósticos de ingreso a la unidad de observación de emergencia. Se ha demostrado que la observación de estos pacientes reduce la tasa de apendicectomías negativas, la exploración quirúrgica innecesaria, y los costos médicos, y en consecuencia, favorece el mejor manejo del riesgo y la disminución de la mala praxis por negligencia.

Hay escasez de datos sobre el resultado de niños con dolor abdominal que tienen etiología poco clara después de la evaluación en el DE y son posteriormente ingresados a la UODE en observación. Este estudio descriptivo examina los resultados de disposición y los diferentes diagnósticos de los niños con etiología poco clara del dolor abdominal que fueron observados en la UODE, y si algún hallazgo clínico predeciría un ingreso en el hospital o la necesidad de una operación.

El objetivo del estudio fue determinar el pronóstico de los niños con etiología poco clara del dolor abdominal agudo que ingresaron a la UODE después de la evaluación en el DE.

Métodos

Este es un estudio observacional de cohorte retrospectivo de todos los niños ingresados en la UODE del Hospital de Niños de Texas con diagnóstico de dolor abdominal entre el 1 de enero de 2009 y el 30 de abril de 2010.

Se incluyeron todos los niños menores de 18 años que fueron admitidos en la UODE del Hospital de Niños de Texas durante el período de estudio con dolor abdominal según la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, códigos 789,0 (dolor abdominal no especificado), 789.3 (dolor del cuadrante inferior derecho del abdomen), y 789,7 (dolor abdominal generalizado).

Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de ingreso establecido en la UODE que explicara el motivo del dolor abdominal, como traumatismo abdominal, gastroenteritis, gastritis, pancreatitis, litiasis renal, enfermedad inflamatoria intestinal, constipación, o dolor abdominal crónico que persistió durante más de 7 días.

Los datos fueron recolectados a través de la revisión en las historias clínicas de los detalles de sus signos y síntomas, tales como informes de los padres sobre fiebre, náuseas y vómitos, dolor en el cuadrante inferior derecho, migración del dolor al cuadrante inferior derecho, anorexia, diarrea, y duración antes de presentarse en el DE.

Se extrajeron todos los hallazgos de laboratorio como leucocitosis, neutrofilia, los resultados de cualquier estudio radiológico realizado como TC o ecografía de abdomen, de acuerdo con el informe radiológico, la duración de la estadía hospitalaria en la UODE, y las intervenciones dadas en la UODE tales como hidratación endovenosa o analgesia.

La leucocitosis se definió como más de 10.000 cel / µL y la neutrofilia se definió como más de 7500 cel / µL según las definiciones del Score de Apendicitis Pediátrica.

Como en la UODE se disponía en todo momento de ecografía y TC, ninguno de los pacientes se envió a la UODE para esperar la realización de imágenes. Se constató la presencia de una consulta quirúrgica ya sea desde el servicio de urgencias o de la UODE y si la consulta se hacía por prestadores de emergencia pediátrica (PEP) o pediatras generales (PG) en el DE.

Se revisó la evolución clínica de los pacientes.

La disposición de la UODE se clasificó en 2 grupos: alta al domicilio o ingreso hospitalario. El grupo internado fue clasificado además en aquellos que necesitaron intervenciones quirúrgicas y los que no. Para los pacientes que fueron dados de alta desde la UODE, los autores evaluaron la realización de una nueva consulta al DE a las 48 horas y el requerimiento de alguna intervención quirúrgica.

Análisis de Datos
La prueba de Pearson X2 (o exacta de Fisher) se utilizó para probar la asociación entre aquellos que tenían intervención quirúrgica y cada síntoma individual.

Para investigar el patrón entre la intervención quirúrgica y los síntomas, las combinaciones de los diferentes síntomas  fueron creadas como variables dicotómicas. La prueba de Pearson X2 (o exacta de Fisher) se utilizó para investigar el nivel de asociación.

Otras variables continuas, como la edad del paciente y los días de estadía hospitalaria, se evaluaron mediante el t Test de Student o la prueba de rango de Wilcoxon en base a las distribuciones.

Resultados

Durante el período de estudio de 16 meses, 4.863 pacientes se presentaron al servicio de urgencias con dolor abdominal, de los cuales 304 (6,3%) fueron ingresados en la UODE para observación debido a sus manifestaciones clínicas dudosas y estudios diagnósticos. Durante el mismo período de estudio, 4.300 pacientes en total fueron ingresados en la UODE.

De los 304 pacientes identificados, 67 pacientes fueron excluidos ya que fueron internados en la UODE con un diagnóstico que explicaba el dolor abdominal. De los 237 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, la edad media fue de 9 años (SD, 4.7), y 46% eran varones. La mayoría de los pacientes eran mayores a 8 años. La media de estadía en la UODE fue de 14,4 horas (DE: 7,4).

Se obtuvo consulta quirúrgica en 127 pacientes (54%); 123 consultas se realizaron con el paciente en el servicio de urgencias, y sólo 4 se hicieron desde la UODE. Entre las 123 consultas quirúrgicas  realizadas desde el DE, 78 (63%) fueron llamados por PEP, mientras que 45 (37%) fueron por los PG del DE. De las 78 consultas quirúrgicas realizadas por PEP, 17 pacientes se sometieron a cirugía, mientras que de las 45 consultas quirúrgicas realizadas por los PG, 4 pacientes tuvieron intervenciones quirúrgicas. De las 4 consultas quirúrgicas hechas desde la UODE y realizadas por PG, solo 1 fue sometido a intervención quirúrgica.

Se realizó ecografía de abdomen en 163 pacientes (68,8%) y TC de abdomen en 72 pacientes (30,4%), mientras que 40 pacientes (16,9%) recibieron las dos modalidades de imágenes. Los niños enviados al UODE por dolor abdominal tenían estudios por imágenes que eran negativos, dudosos o no concluyentes. Todos los niños que se sometieron a cirugía tenían resultados de  imágenes dudosas o no concluyentes.

La duración de los síntomas antes de presentarse al servicio de urgencias, así como los hallazgos clínicos y de laboratorio no fueron diferentes entre los grupos internados y dados de alta.

La presencia de fiebre, náuseas / vómitos, dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, dolor de rebote, o leucocitosis mayor de 10.000 células / µL no predijo internación.

Los pacientes con diarrea tuvieron más probabilidades de ser dados de alta (P = 0,02).

De los 237 pacientes ingresados en la UODE que cumplían los criterios de inclusión, 200 (84%) fueron dados de alta, y 37 (16%) fueron admitidos como pacientes internados en el hospital.

De los 37 pacientes que fueron internados como pacientes en el hospital, 22 (9,3%) fueron sometidos a intervenciones quirúrgicas, y 15 (6,3%) recibieron tratamiento médico.

Las intervenciones quirúrgicas incluyeron 13 apendicectomías, 6 quistectomías ováricas, 2 resecciones de intestino delgado por obstrucción y 1 colecistectomía.

De 13 apendicectomías realizadas, sólo 8 tuvieron evidencia histológica de apendicitis aguda en los informes de patología, es decir, una tasa de apendicectomía negativa del 38%.

De los 15 pacientes que fueron internados en el hospital para tratamiento médico, la mayoría recibieron una evaluación adicional por el servicio de gastroenterología pediátrica, 2 pacientes fueron remitidos al servicio de ginecología pediátrica y 1  fue evaluado por el servicio de reumatología pediátrica.

Las intervenciones más comunes en el UODE fueron hidratación intravenosa (86%) y control del dolor (63%). Entre los niños que recibieron medicamentos para el dolor, el 58% recibió narcóticos o ketorolac, mientras que el 42% recibió analgésicos de venta libre.

El dolor abdominal no especificado (130 pacientes, 55%), la gastroenteritis aguda (22 pacientes, 9%) y la constipación (7 pacientes, 3%) fueron los 3 primeros diagnósticos más comunes de alta.

De los niños que fueron dados de alta desde la UODE, 8 regresaron al DE a las 48 horas con quejas similares y fueron dados de alta desde el servicio de urgencias después de la evaluación.

Ninguno de los pacientes que volvieron requirió un procedimiento quirúrgico.

Discusión

El dolor abdominal en los niños es una de las presentaciones más comunes en el DE pediátrico. La determinación de la etiología del dolor abdominal agudo puede ser un reto como el abdomen quirúrgico puede ser potencialmente grave.

En algunos pacientes, la etiología del dolor abdominal agudo puede ser difícil a pesar de una historia clínica detallada, exploración física y exámenes de laboratorio y radiológicos. La unidad de observación es beneficiosa para los pacientes con dolor abdominal agudo de etiología poco clara.

En un estudio realizado por Reynolds y Jaffe, 1 de los 3 diagnósticos más frecuentes en 377 niños con dolor abdominal en un DE fueron dolor abdominal inespecífico (36%), gastroenteritis (16%), y apendicitis (8%).

Este estudio mostró que la mayoría de los pacientes pediátricos con dolor abdominal agudo quienes fueron inicialmente evaluados en el DE y luego observados en la UODE para evaluar la etiología poco clara del dolor abdominal tuvieron causa no quirúrgica del dolor abdominal. La mayoría de ellos (55%) fueron diagnosticados al alta con dolor abdominal inespecífico, y el 9% de ellos con gastroenteritis aguda, mientras que el 3% con constipación.

El presente estudio mostró que de los pacientes pediátricos con dolor abdominal agudo que inicialmente fueron evaluados en el DE y luego observados en la UODE por dolor abdominal de etiología poco clara, aproximadamente el 10% tendrá un abdomen quirúrgico que requiera atención quirúrgica urgente.

Tener una unidad de observación en un entorno pediátrico puede mejorar la tasa de diagnóstico de tales condiciones quirúrgicas y evitar la morbilidad asociada y la posible mortalidad al enviar a estos niños a casa.

La observación activa, incluyendo evaluaciones abdominales seriadas de los pacientes con dolor abdominal indiferenciado en la UODE impide el alta prematura del DE y la pérdida de un diagnóstico de proceso abdominal quirúrgico. Aunque existe literatura sobre el papel de la unidad de observación y las evaluaciones seriadas en el manejo del dolor abdominal indiferenciado, este artículo es la primero en abordar los diferentes resultados de diagnóstico en esta población pediátrica.

Graff y colaboradores encontraron que los pacientes adultos con apendicitis que se sometieron a 12 horas de observación desarrollaron un 15% más de hallazgos clínicos (aumento de 6,8 a 7,8 puntos en la puntuación de Alvarado de 10 ítems para apendicitis).

Al mismo tiempo, durante la observación, los pacientes sin apendicitis resolvieron el 50% de sus síntomas clínicos (disminución de 3,8-1,6 en la puntuación de apendicitis).

Este estudio muestra que el 9.3% de los pacientes ingresados en la UODE por dolor abdominal de etiología poco clara necesitó una intervención quirúrgica, y el 59% de estas intervenciones quirúrgicas fueron apendicectomías.

Por lo tanto, la observación activa de estos pacientes en la UODE previene un alta prematura del DE y la pérdida de un diagnóstico de proceso abdominal quirúrgico.

Las unidades de observación son cada vez más comunes en los hospitales pediátricos de los Estados Unidos. En un estudio de 522 hospitales, Mace y colaboradores descubrieron que el 19% tenían unidades de observación, y otro 12% tenían planes de abrir tales unidades para ayudar a “descomprimir”' el hacinamiento en el DE de un hospital donde no hay capacidad para aumentar las camas de internación, mejorando así el flujo de pacientes en el servicio de urgencias.

Otro objetivo de estas unidades es reducir la posible responsabilidad al asegurarse de que los pacientes con un diagnóstico poco claro no son dados de alta mientras que todavía están en riesgo de una mala evolución.

Newman y colaboradores encontraron en un estudio de 30 hospitales pediátricos que la tasa de apendicitis perforada varió del 20% al 76% y que la mediana de estadía en el hospital para la apendicitis no perforada fue de 2 días en comparación con 6 días para la apendicitis perforada.

Por lo tanto, la UODE es una alternativa razonable en la que los pacientes pueden ser observados por exámenes seriados antes de hacer una disposición segura del DE.

La UODE del hospital del estudio, como la mayoría de las unidades de observación, se ejecuta en base a criterios de admisión y guías bien escritos. Los pacientes suelen tener un problema focal y una breve estadía hospitalaria, por lo general de 24 horas o menos. Esto permite un manejo de estos pacientes, que esencialmente no están listos para ser dados de alta desde el DE, pero no están lo suficientemente enfermos como para ser internados.

Aunque la observación puede hacerse en el servicio de urgencias, una unidad dedicada libera al DE y también permite que las camas de internación se reserven para aquellos que realmente las necesitan. La media de estadía en el hospital del estudio es típicamente menor de 20 horas, y las tasas de internación menores al 20%.

Los beneficios de la observación de estos niños en la UODE son múltiples. La UODE presentada por los autores está compuesta por 18 camas, PG, y PEP. Los pacientes ingresados en la UODE para manejo del dolor son evaluados regularmente con exámenes seriados por el mismo médico y reciben tratamiento médico como terapia endovenosa o analgesia. El médico de la UODE puede solicitar más pruebas diagnósticas, así como una consulta de especialidad, mientras que los pacientes se mantienen en la UODE, liberando espacio de la cama para el DE principal.

Se halló que 13 pacientes que se sometieron a apendicectomía tuvieron una tasa de apendicectomía negativa del 38%. Esto es mucho más alto que lo que se ha reportado en la literatura en el rango de 14% a 18%. En efecto, la tasa de apendicectomías negativas es elevada, pero es importante recordar que este grupo ya está predeterminado para ser un conjunto de pacientes de diagnóstico difícil y poco claro.

Por lo tanto, este no es un grupo aleatorio típico de pacientes que se presentan con dolor abdominal, sino más bien un subconjunto de pacientes con un cuadro clínico poco claro junto con   datos de laboratorio y hallazgos radiológicos ambiguos, con lo que la posibilidad de tener una apendicectomía negativa es más alta. En efecto, mediante la observación de estos pacientes con dolor abdominal de etiología poco clara, la mayoría de los pacientes mejoran; sin embargo, para aquellos niños que no mejoran y cuyos síntomas continúan evolucionando, la realización de imágenes adicionales y / o laparoscopia diagnóstica es la regla.

Antes de realizar una cirugía en estos pacientes que permanecen como dilemas diagnósticos, se asesora a los pacientes y a sus familiares que, efectivamente, el apéndice puede ser normal. Sin embargo, el rendimiento de una laparoscopia diagnóstica y la eliminación de un apéndice normal son mucho menos arriesgados que la posibilidad de enviar un niño a casa con apendicitis, que puede proceder a la ruptura.

Otro de los beneficios de dicha unidad es que la decisión de realizar imágenes y el tipo de  imágenes están influenciados por la presencia de la UODE, y se realizaron TC cuando los hallazgos iniciales de la ecografía fueron ambiguos debido a la opción de observación de estos pacientes en la UODE y la opción de repetir una ecografía si el dolor abdominal no mejora o empeora. Esto disminuye la exposición a la radiación para este subconjunto de niños que son un reto diagnóstico.

Curiosamente, los 5 pacientes que tenían apéndice normal en la anatomía patológica fueron todas mujeres, sin embargo, la literatura no muestra preferencia de sexo. Este hallazgo no es claro, pero con un tamaño muestral más grande, podría haberse realizado la comparación entre sexos.

Este estudio tiene limitaciones debido a la naturaleza retrospectiva de la revisión de las historias y de las recolecciones de datos. No hay definición o cuantificación de síntomas como fiebre o diarrea porque los datos se recolectaron retrospectivamente en base a las revisiones de las historias clínicas.

Los autores abordaron el beneficio clínico de la UODE, pero los estudios futuros podrían abordar los costos y beneficios financieros de la UODE para niños con dolor abdominal de etiología poco clara.

Conclusiones

La mayoría de los niños internados en la UODE con dolor abdominal de etiología poco clara presentan causas no quirúrgicas de dolor abdominal. No se identificaron los factores que predicen la internación en el hospital o la necesidad de intervención quirúrgica.

Este estudio mostró que los pacientes pediátricos con dolor abdominal agudo que inicialmente fueron evaluados en el servicio de urgencias y luego se observaron en la UODE por dolor abdominal de etiología poco clara tienen aproximadamente un 10% de posibilidades de tener un abdomen quirúrgico.

Por lo tanto, el uso de una UODE ofrece una alternativa razonable y segura para el seguimiento de estos pacientes en lugar de mantenerlos en el DE, utilizando recursos valiosos y limitados o permitiendo que vuelvan a su casa donde su condición quirúrgica puede empeorar.

Comentario: El dolor abdominal agudo es una causa frecuente de consulta en las guardias médicas. Este estudio muestra un aspecto muy interesante en la evaluación de niños con dolor abdominal agudo de etiología poco clara. Plantea la observación en unidades especialmente destinadas dentro del hospital pero apartadas del departamento de emergencias.

La duración de los síntomas, la presencia de fiebre, náuseas o vómitos, dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, dolor a la descompresión o leucocitosis mayor a 10.000 células / µL no predijeron la internación. Con estos datos se remarca que no hay determinantes específicos que orienten a la decisión quirúrgica en este grupo de pacientes. Pero la observación y evaluación seriadas permiten disminuir el margen de error diagnóstico.

Las unidades de observación del departamento de emergencias (UODE) constituyen una alternativa interesante ya que, sin utilizar los recursos disponibles de las instituciones (camas de internación) hacen posible la valoración en un período de tiempo acotado, evitando el alta precoz para minimizar el riesgo de una evolución desfavorable en el domicilio. Queda planteada una segunda fase de este estudio que investigue la disminución de costos hospitalarios que implica este tipo de evaluación.

♦ Resumen y comentario objetivo: Dra. María José Chiolo

 

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