Observación de niños con dolor abdominal

El dolor abdominal agudo en los niños es una de las presentaciones más comunes en el departamento de emergencias (DE). La determinación de la etiología del dolor abdominal agudo puede ser un reto, ya que las condiciones quirúrgicas son potencialmente serias y sensibles al tiempo.

Entre esas condiciones se encuentran la apendicitis, la obstrucción intestinal, la torsión ovárica y las masas abdominales. La apendicitis es la emergencia quirúrgica más común en niños, que tiene en promedio un riesgo vital del 7%, y se diagnostica en un 1% a un 8% de los niños que se presentan al servicio de urgencias para su evaluación por dolor abdominal agudo.

El diagnóstico erróneo de apendicitis es una de las causas más comunes de demanda por negligencia contra los médicos de emergencia, seguido en segundo lugar por meningitis no diagnosticada.

La incidencia de apendicitis aumenta con la edad, desde una tasa de 1-2 por cada 10.000 niños entre el nacimiento y los 4 años, a una tasa de 19 a 28 por 10.000 niños menores de 14 años anualmente. Una historia clásica de fiebre, vómitos, anorexia, dolor abdominal central que irradia hacia el cuadrante inferior derecho, junto con defensa y dolor en esa región hace que el diagnóstico sea una tarea fácil. Sin embargo, la apendicitis pediátrica varía considerablemente en su presentación clínica, por lo que es una enfermedad con alto riesgo de retraso o ausencia de diagnóstico.

A pesar de las herramientas de diagnóstico disponibles, como la ecografía y la tomografía computada (TC), las tasas de diagnósticos erróneos iniciales van desde el 27% al 57% en niños menores de 12 años a casi el 100% en menores de 2 años. La tasa de mortalidad global para la apendicitis es menor al 1%, pero la morbilidad y la mortalidad aumentan significativamente si el apéndice se perfora debido a un retraso en el diagnóstico. La incidencia de apéndice perforado es más alta en la infancia, variando del 70% al 95%, 70% a 90% en el rango de 1 a 4 años, y 10% a 20% para adolescentes.

El uso de las imágenes radiológicas, como la ecografía y la TC, se ha traducido en una mayor precisión diagnóstica y disminución en la tasa de perforación. A pesar de la considerable expansión de los conocimientos relativos a la apendicitis, el diagnóstico preciso sigue siendo subóptimo.

El sobrediagnóstico expone a los niños a procedimientos quirúrgicos innecesarios, lo que lleva a una alta tasa de apendicectomías negativas (12% al 18%), es decir, la eliminación de un apéndice normal en un paciente con un diagnóstico clínico de apendicitis.

Los pacientes con etiología poco clara del dolor abdominal, después de la evaluación en el servicio de urgencias con las pruebas de laboratorio e imágenes, son comúnmente observados para evaluar si la enfermedad se desarrolla o si los síntomas se resuelven para no perder de vista un abdomen agudo quirúrgico.

Por lo general, estos niños se observan como pacientes internados en el hospital, o si existe, en la unidad de observación del departamento de emergencias (UODE)  durante un período de menos de 24 hs.  El dolor abdominal sigue siendo 1 de los 10 principales diagnósticos de ingreso a la unidad de observación de emergencia. Se ha demostrado que la observación de estos pacientes reduce la tasa de apendicectomías negativas, la exploración quirúrgica innecesaria, y los costos médicos, y en consecuencia, favorece el mejor manejo del riesgo y la disminución de la mala praxis por negligencia.

Hay escasez de datos sobre el resultado de niños con dolor abdominal que tienen etiología poco clara después de la evaluación en el DE y son posteriormente ingresados a la UODE en observación. Este estudio descriptivo examina los resultados de disposición y los diferentes diagnósticos de los niños con etiología poco clara del dolor abdominal que fueron observados en la UODE, y si algún hallazgo clínico predeciría un ingreso en el hospital o la necesidad de una operación.

El objetivo del estudio fue determinar el pronóstico de los niños con etiología poco clara del dolor abdominal agudo que ingresaron a la UODE después de la evaluación en el DE.

Métodos

Este es un estudio observacional de cohorte retrospectivo de todos los niños ingresados en la UODE del Hospital de Niños de Texas con diagnóstico de dolor abdominal entre el 1 de enero de 2009 y el 30 de abril de 2010.

Se incluyeron todos los niños menores de 18 años que fueron admitidos en la UODE del Hospital de Niños de Texas durante el período de estudio con dolor abdominal según la Clasificación Internacional de Enfermedades, Novena Revisión, códigos 789,0 (dolor abdominal no especificado), 789.3 (dolor del cuadrante inferior derecho del abdomen), y 789,7 (dolor abdominal generalizado).

Se excluyeron los pacientes con diagnóstico de ingreso establecido en la UODE que explicara el motivo del dolor abdominal, como traumatismo abdominal, gastroenteritis, gastritis, pancreatitis, litiasis renal, enfermedad inflamatoria intestinal, constipación, o dolor abdominal crónico que persistió durante más de 7 días.

Los datos fueron recolectados a través de la revisión en las historias clínicas de los detalles de sus signos y síntomas, tales como informes de los padres sobre fiebre, náuseas y vómitos, dolor en el cuadrante inferior derecho, migración del dolor al cuadrante inferior derecho, anorexia, diarrea, y duración antes de presentarse en el DE.

Se extrajeron todos los hallazgos de laboratorio como leucocitosis, neutrofilia, los resultados de cualquier estudio radiológico realizado como TC o ecografía de abdomen, de acuerdo con el informe radiológico, la duración de la estadía hospitalaria en la UODE, y las intervenciones dadas en la UODE tales como hidratación endovenosa o analgesia.

La leucocitosis se definió como más de 10.000 cel / µL y la neutrofilia se definió como más de 7500 cel / µL según las definiciones del Score de Apendicitis Pediátrica.

Como en la UODE se disponía en todo momento de ecografía y TC, ninguno de los pacientes se envió a la UODE para esperar la realización de imágenes. Se constató la presencia de una consulta quirúrgica ya sea desde el servicio de urgencias o de la UODE y si la consulta se hacía por prestadores de emergencia pediátrica (PEP) o pediatras generales (PG) en el DE.

Se revisó la evolución clínica de los pacientes.

La disposición de la UODE se clasificó en 2 grupos: alta al domicilio o ingreso hospitalario. El grupo internado fue clasificado además en aquellos que necesitaron intervenciones quirúrgicas y los que no. Para los pacientes que fueron dados de alta desde la UODE, los autores evaluaron la realización de una nueva consulta al DE a las 48 horas y el requerimiento de alguna intervención quirúrgica.

Análisis de Datos
La prueba de Pearson X2 (o exacta de Fisher) se utilizó para probar la asociación entre aquellos que tenían intervención quirúrgica y cada síntoma individual.

Para investigar el patrón entre la intervención quirúrgica y los síntomas, las combinaciones de los diferentes síntomas  fueron creadas como variables dicotómicas. La prueba de Pearson X2 (o exacta de Fisher) se utilizó para investigar el nivel de asociación.

Otras variables continuas, como la edad del paciente y los días de estadía hospitalaria, se evaluaron mediante el t Test de Student o la prueba de rango de Wilcoxon en base a las distribuciones.

Resultados

Durante el período de estudio de 16 meses, 4.863 pacientes se presentaron al servicio de urgencias con dolor abdominal, de los cuales 304 (6,3%) fueron ingresados en la UODE para observación debido a sus manifestaciones clínicas dudosas y estudios diagnósticos. Durante el mismo período de estudio, 4.300 pacientes en total fueron ingresados en la UODE.

De los 304 pacientes identificados, 67 pacientes fueron excluidos ya que fueron internados en la UODE con un diagnóstico que explicaba el dolor abdominal. De los 237 pacientes que cumplieron los criterios de inclusión, la edad media fue de 9 años (SD, 4.7), y 46% eran varones. La mayoría de los pacientes eran mayores a 8 años. La media de estadía en la UODE fue de 14,4 horas (DE: 7,4).

Se obtuvo consulta quirúrgica en 127 pacientes (54%); 123 consultas se realizaron con el paciente en el servicio de urgencias, y sólo 4 se hicieron desde la UODE. Entre las 123 consultas quirúrgicas  realizadas desde el DE, 78 (63%) fueron llamados por PEP, mientras que 45 (37%) fueron por los PG del DE. De las 78 consultas quirúrgicas realizadas por PEP, 17 pacientes se sometieron a cirugía, mientras que de las 45 consultas quirúrgicas realizadas por los PG, 4 pacientes tuvieron intervenciones quirúrgicas. De las 4 consultas quirúrgicas hechas desde la UODE y realizadas por PG, solo 1 fue sometido a intervención quirúrgica.

Se realizó ecografía de abdomen en 163 pacientes (68,8%) y TC de abdomen en 72 pacientes (30,4%), mientras que 40 pacientes (16,9%) recibieron las dos modalidades de imágenes. Los niños enviados al UODE por dolor abdominal tenían estudios por imágenes que eran negativos, dudosos o no concluyentes. Todos los niños que se sometieron a cirugía tenían resultados de  imágenes dudosas o no concluyentes.

La duración de los síntomas antes de presentarse al servicio de urgencias, así como los hallazgos clínicos y de laboratorio no fueron diferentes entre los grupos internados y dados de alta.

La presencia de fiebre, náuseas / vómitos, dolor en el cuadrante inferior derecho del abdomen, dolor de rebote, o leucocitosis mayor de 10.000 células / µL no predijo internación.

Los pacientes con diarrea tuvieron más probabilidades de ser dados de alta (P = 0,02).

De los 237 pacientes ingresados en la UODE que cumplían los criterios de inclusión, 200 (84%) fueron dados de alta, y 37 (16%) fueron admitidos como pacientes internados en el hospital.

De los 37 pacientes que fueron internados como pacientes en el hospital, 22 (9,3%) fueron sometidos a intervenciones quirúrgicas, y 15 (6,3%) recibieron tratamiento médico.

Las intervenciones quirúrgicas incluyeron 13 apendicectomías, 6 quistectomías ováricas, 2 resecciones de intestino delgado por obstrucción y 1 colecistectomía.

De 13 apendicectomías realizadas, sólo 8 tuvieron evidencia histológica de apendicitis aguda en los informes de patología, es decir, una tasa de apendicectomía negativa del 38%.

De los 15 pacientes que fueron internados en el hospital para tratamiento médico, la mayoría recibieron una evaluación adicional por el servicio de gastroenterología pediátrica, 2 pacientes fueron remitidos al servicio de ginecología pediátrica y 1  fue evaluado por el servicio de reumatología pediátrica.

Las intervenciones más comunes en el UODE fueron hidratación intravenosa (86%) y control del dolor (63%). Entre los niños que recibieron medicamentos para el dolor, el 58% recibió narcóticos o ketorolac, mientras que el 42% recibió analgésicos de venta libre.

El dolor abdominal no especificado (130 pacientes, 55%), la gastroenteritis aguda (22 pacientes, 9%) y la constipación (7 pacientes, 3%) fueron los 3 primeros diagnósticos más comunes de alta.

De los niños que fueron dados de alta desde la UODE, 8 regresaron al DE a las 48 horas con quejas similares y fueron dados de alta desde el servicio de urgencias después de la evaluación.

Ninguno de los pacientes que volvieron requirió un procedimiento quirúrgico.